Acción judicial para que una caja de previsión social no inscripta como agente de seguro nacional de salud cubra las prestaciones que requiere un niño con discapacidad. Se propone luego de analizar la normativa federal –leyes 24.754, 23.660, 23.661, 24.901–, desestimar la queja, a fin de confirmar la sentencia que había hecho lugar al amparo.
La CSJN, por unanimidad, declara inadmisible el recurso por aplicación del art. 280 CPCCN. (1)
En ciertas condiciones, las cajas de previsión social prestadoras de servicios de salud resultan asimilables a las entidades de medicina prepaga y deben cubrir las mismas prestaciones obligatorias para personas con discapacidad que las obras sociales.
“Si bien determinar la naturaleza jurídica de la Caja de Previsión demandada, así como el alcance de las prestaciones y servicios de salud que debe brindar a sus afiliados en el marco de los contratos particulares con ellos celebrados, remite al estudio de cuestiones de derecho común, ajenas, en principio, a esta instancia extraordinaria (v. doctrina de Fallos: 322:2914; 323:2870; 327:1228, entre muchos otros), y sin dejar de reconocer que no existe todavía uniformidad de criterio jurisprudencial acerca de si estas instituciones —cuando integran el conjunto de entidades prestadoras de servicios de salud— resultan o no asimilables a las entidades de medicina prepaga, advierto no obstante que, en el caso de autos, dichos servicios —como lo reconoció la propia demandada— se prestan mediante las cuotas que el Directorio establece para el afiliado o beneficiario, las cuales pueden ser obligatorias o voluntarias y uniformes o diferenciadas según los familiares a que aquéllos se hagan extensivos (art. 12, inc. c, de la Ley Provincial 6.716). En tales condiciones, pese a su diversa naturaleza, la Caja reúne presupuestos muy similares a los que —siguiendo el criterio del Doctor Ricardo Luis Lorenzetti— tipifican a la medicina prepaga; esto es: que exista una empresa (o —puede añadirse, en mi opinión— una entidad) que se compromete a dar asistencia médica, por sí o por terceros; que la obligatoriedad de la prestación esté sujeta a la condición suspensiva de que se dé determinada enfermedad en el titular o el grupo de beneficiarios; y que exista el pago anticipado como modo sustantivo de financiación, aunque pueda ser complementado (autor citado, ‘La Empresa Médica’, Edit. Rubinzal - Culzoni, Santa Fe, 1988, pág. 127, n° II-2). Consecuentemente, no resulta irrazonable la semejanza propuesta por los juzgadores en el pronunciamiento impugnado entre las entidades de medicina prepaga, y la Caja de Previsión demandada en autos”.
“En cuanto a los argumentos relativos a su no incorporación al régimen de la ley 24.901 ya que no es una obra social por no encontrarse comprendida en el elenco legal del art. 1° de la ley 23.660, ni haber adherido a la misma, corresponde señalar que el artículo 2° de la ley 24.901, prescribe que las obras sociales, comprendiendo en tal concepto las entidades enunciadas en el artículo 1° de la ley 23.660, tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten las personas discapacitadas afiliadas a las mismas. Al tener presente que el inciso ‘h’, del artículo 1°, de la ley 23.660, menciona a ‘toda otra entidad creada o a crearse que, no encuadrándose en la enumeración precedente, tenga como fin lo establecido en la presente ley’, y que la ley 24.754 impone a las entidades de medicina prepaga —a las que podría asimilarse la Caja de Previsión demandada en su carácter de intermediaria en la prestación de servicios asistenciales médicos y farmacéuticos— cubrir las mismas prestaciones obligatorias que las obras sociales, no cabe sino concluir que esta Caja debe satisfacer todas las prestaciones de la ley 24.901”.
En ciertos supuestos, aun cuando no haya adherido al sistema de prestaciones básicas para obras sociales, la demandada debe adoptar medidas razonables a su alcance para garantizar la realización del derecho de los/as niños/as con discapacidad a los beneficios de la seguridad social. (2)
“En la especie resulta aplicable, además, la jurisprudencia de V.E. que ha declarado que la no adhesión por parte de la demandada al sistema de las leyes 23.660, 23.661 y 24.901, no determina que le resulte ajena —ante el pedido efectuado por el afiliado para que se completara el reconocimiento hasta entonces parcial del tratamiento médico indicado para su hija menor discapacitada— la carga de adoptar las medidas razonables a su alcance para lograr la realización plena de los derechos de la niña (del niño, en este caso) a los beneficios de la seguridad social con el alcance integral que estatuye la normativa tutelar sobre la materia (v. doctrina de Fallos: 327:2127, que remitió al dictamen de esta Procuración General, y sus citas)”.
En el caso de que la demandada se oponga a la cobertura, resulta relevante ponderar si probó que hacerse cargo de esas prestaciones provocaría su desequilibrio económico.
“En este marco, cabe observar que la demandada, si bien alegó que los fondos con que se sustenta su sistema de salud son propios de la Caja, no recibiendo subsidio de ningún ente estatal, e invocó dogmáticamente, además, que se habría quebrado el sinalagma formado por los recursos y las prestaciones a las cuales se obliga por la cuota que paga el afiliado por sí y por su grupo familiar protegido, no probó, sin embargo, que ello le hubiera provocado algún desequilibrio económico, ni justificó con guarismos, demostraciones contables, balances, estadísticas, o cualquier medio de prueba a su alcance, de qué manera se produciría. Por otra parte, no obstante criticar que los jueces de [a]lzada no tuvieron en cuenta si la recurrente se encuentra en condiciones de afrontar las prestaciones de la ley 24.901, tampoco adujo ni acreditó dificultades económicas para solventar concretamente la integridad de los gastos que requirió la prestación médica solicitada, y practicada en cumplimiento de las medidas cautelares (…)”.
En virtud del interés superior de los/as niños/as con discapacidad, también las empresas de medicina prepaga están obligadas a preservar su salud, y en todo caso el Estado debe controlar su cumplimiento.
“En cuanto a su afirmación de que es el Estado quien debe hacer efectiva su presencia protectora, vale recordar que en el precedente S.C.C. 595, L. XLI, ‘Cambiaso Peres de Nealón, Celia María Ana y otros c/ Centro de Educación Médica e Investigaciones Medicas s/ Amparo’ (…) esta Procuración ha dicho que la consideración primordial del interés del niño viene, por una parte, tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento en estos casos (v. doctrina de Fallos: 322:2701 y 324:122, entre otros), y por otra, no admite que pueda ser dejada de lado por una entidad de medicina prepaga, so pretexto de atenerse estrictamente a cláusulas contractuales y sostener que el Estado es el único obligado a resguardar la salud de la población. Ello es así, pues, ante la iniciativa personal del particular que se abona a un sistema de medicina prepaga o afilia a una obra social, le corresponde al Estado, no satisfacer la prestación en forma directa, sino vigilar y controlar que las prestadoras cumplan su obligación (v. doctrina de Fallos: 324:754, voto del Dr. Adolfo Roberto Vázquez). Asimismo, a partir de lo dicho por V.E., particularmente en Fallos: 321:1664 y 323:1339, ha quedado en claro el derecho a la preservación de la salud —comprendido dentro del derecho a la vida— y la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, pero que ello es sin perjuicio de las obligaciones que corresponden a las jurisdicciones locales, obras sociales y entidades de medicina prepaga sobre el tema”.
(1) Disponible en https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verUnicoDocumentoLink.html?idAnalisis=640764&cache=1565637365066
(2) Criterio similar en: Martín, Sergio Gustavo y otros c/ Fuerza Aérea Argentina – Dirección General Bienestar Pers. Fuerza Aérea s/ amparo; Ruiz, Daniel Osvaldo c/Acción Social de la Universidad Nacional de Tucumán; I., C. F. c/ Provincia de Buenos Aires s/amparo; María, Flavia Judith c/ Instituto de Obra social de la Provincia de Entre Ríos y Estado Provincial; Segarra, Marcelo Fernando c/ Instituto Obra Social Ejército; Chamorro, Carlos c/ Sociedad Argentina de Autores y Compositores de Música (SADAIC) s/ amparo; Cattaneo, Adrián Alberto G. c/ IOSE s/amparo; Gerard, María Raquel y otro c/IOSPER s/acción de amparo; Y., G. N., en repr. de su hermano F. J. Y. c/ Obra Social de la Policía Federal s/ amparo ley 16.986; G., M. E. c/ Caja de Seguridad Social para Escribanos de la Provincia de Buenos Aires s/ Amparo de salud.