Demanda para que una obra social cubra la prestación de habilitación y rehabilitación integral de un niño con discapacidad (quien padece Trastorno Generalizado del Desarrollo, TGD), más allá del tope arancelario establecido por el Nomenclador de Prestaciones Básicas (decreto n° 1193/1998, que reglamenta las obligaciones previstas en los artículos 11 a 39 de la ley n° 24.901 para la cobertura de determinados servicios médicos). Aunque el dictamen advierte que debería haberse oído a la defensoría oficial, en atención al sentido del pronunciamiento y a fin de agilizar el trámite, el MPF se expide igual. (1) Se postula declarar admisible el recurso extraordinario por controvertir el alcance de la ley 24.901 y del Nomenclador de Prestaciones Básicas del Ministerio de Salud y confirmar la sentencia que había hecho lugar a la demanda.
La CSJN, por mayoría y en sentido contrario al dictamen del MPF, resuelve hacer lugar al recurso interpuesto por la demandada y, en consecuencia, revocar la sentencia apelada. (2)
Todas las prestadoras de salud deben brindar una cobertura integral de las prestaciones que requieren sus afiliados/as en virtud de su discapacidad.
“… [E]l derecho a la salud es ampliamente garantizado en nuestro ordenamiento constitucional, especialmente en favor de los niños y de las personas con discapacidad (art. 75, inc. 23, Constitución Nacional, arts. 10, inc. 3, y 12, Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; arts. 25 y 26, Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad; arts. 23 y 24, Convención sobre los Derechos del Niño; arts. 4, inc. 1, y 19, Convención Americana sobre Derechos Humanos; art. 24, inc. 1, Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos)”.
“En consonancia, la Corte Suprema ha destacado que la asistencia integral a la discapacidad constituye una política pública del país (Fallos 327:2127, ‘Martin’; 327:2413, ‘Lifschitz’). En ese marco, es obligación de todas las prestadoras de salud hacer su máximo esfuerzo por satisfacer el derecho a la salud de los niños con discapacidad, por lo cual a la demandada no le resulta ajena la obligación de brindar una cobertura integral de las prestaciones que sus afiliados requieren en virtud de su discapacidad (ver Fallos 327:2127; 331:1449, ‘Segarra’). Asimismo, esta obligación surge, tal como lo han entendido las instancias anteriores, de la resolución OSPJN 1126/2004, mediante la cual la obra social se ha obligado a adecuar su cobertura al régimen que establece la ley 24.901”.
La cobertura integral a las necesidades y requerimientos de las personas con discapacidad debe considerar el interés primordial de los/as niños/as con discapacidad.
“… [C]orresponde tener en cuenta que las condiciones del niño con discapacidad beneficiario de las prestaciones requieren de una especial atención al valorarse las circunstancias particulares del caso. Por ello, la consideración primordial de su interés debe orientar la decisión de los jueces (Fallos 324:122, ‘Guckenheimer’; 327:2413)”.
Aunque la aplicación de topes arancelarios no es necesariamente incompatible con la obligación de brindar cobertura integral de determinadas prestaciones médicas, la reglamentación no puede restringir irrazonablemente el derecho a la salud de los/as niños/as con discapacidad.
“… [C]orresponde examinar la razonabilidad del Nomenclador de Prestaciones Básicas. De acuerdo con el decreto 1193/1998, ese nomenclador reglamenta las obligaciones previstas en los artículos 11 a 39 de la ley 24.901. Opino que reglamentar los valores reembolsables por las prestaciones de salud no es en sí irrazonable. Por el contrario, constituye un medio adecuado para garantizar similares prestaciones a todos los afiliados que las requieran y permite que las entidades del sistema de salud puedan prever los costos de sus obligaciones. En este sentido, la Corte Suprema ha destacado que ‘el régimen de recursos para el funcionamiento de la Obra Social se obtiene del aporte de los afiliados, y el principio de solidaridad exige una correcta y cuidadosa administración de sus finanzas, ya que, de no ser así, tal solidaridad sería ilusoria’ (Fallos 325:977, ‘Melich’, 327:3256, ’Viton de Borda’). De igual modo, esta Procuración General y la Corte Suprema han considerado que la obligación de prestar cobertura integral de determinadas prestaciones médicas no es necesariamente incompatible con la aplicación de topes arancelarios (Fallos 334:1869, ‘G., M. E.’)”. (3)
“Sin embargo la disposición reglamentaria en ningún supuesto puede restringir irrazonablemente el derecho que regula (doctr. Fallos 322:1318, ‘Tantucci’; 327:4932, ‘Cha Cha Huen’), en este caso, el derecho de los niños con discapacidad a recibir la cobertura de las prestaciones que requieren para su rehabilitación…”.
El examen de razonabilidad de la limitación de la cobertura para la rehabilitación de un/a niño/a con discapacidad debe ponderar diferentes extremos fácticos del caso.
“… [L]a limitación de cobertura no puede conducir a que en una situación particular se desconozca o desvirtúe la finalidad protectoria del régimen que reglamenta, sino que debe ser razonable, lo cual significa que debe atender a los fines que contempla y no ser descalificable por razón de inequidad (doctr. Fallos 327:3677, ‘Vizzoti’, considerandos 60 y 70; ver también Fallos 329:1638, ‘Reynoso’)”.
“Ello requiere, por lo tanto, un examen de razonabilidad circunstanciado que verifique las consecuencias de la implementación del nomenclador, ponderando cuidadosamente los extremos fácticos que caracterizan la controversia, como el tipo de prestaciones en juego, sus costos efectivos, las sumas a cubrir por la obra social y la temporalidad de los reembolsos, la situación del grupo familiar y de la persona interesada, y la continuidad y regularidad de los tratamientos médicos involucrados, entre otras cuestiones relevantes”.
“(…) Esos hechos no fueron controvertidos por la recurrente. En este marco, la aplicación en este caso de los topes arancelarios previstos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas resulta irrazonable pues desnaturaliza el derecho del niño a obtener los tratamientos que requiere y, en definitiva, vulnera su derecho a la salud”.
(1) Ante una nueva vista corrida por la CSJN, luego del pronunciamiento de la defensoría general, el 6/11/2016 se sostuvo el dictamen anterior. Disponible en http://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoById.html?idDocumento=7401071&cache=1565785918906
(2) Sentencia publicada en Fallos 340:1269, disponible en http://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7401073&cache=1565786030935. Los jueces Rosatti y Rosenkrantz no votan.
(3) Este criterio es reiterado en el dictamen emitido el mismo día en “P., V. E. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ amparo de salud”, que sin emitir opinión sobre el fondo del asunto, postula admitir la queja interpuesta por la obra social. Disponible en https://www.mpf.gob.ar/dictamenes/2016/VAbramovich/agosto/P_V_CCF_6973_2013.pdf