Acción de amparo para que una empresa de medicina prepaga cubra de modo integral distintas prestaciones a favor de niña con discapacidad (quien padece lisencefalia —con agiria, paquigiria, espasticidad severa, hipoacusia bilateral y retraso madurativo psicomotor—), tales como valvas para sujetar, corsé, estabilizadores, cuello de goma, bipedestador, pañales; y prestaciones asistenciales, como terapia ocupacional y maestra integradora. Se declara admisible el recurso por estar en juego la recta interpretación de las reglas federales vinculadas con el derecho a la salud, los derechos de los niños y de las personas con discapacidad. Se postula hacer lugar a la queja, declarar admisible el recurso extraordinario y confirmar la decisión apelada, con el fin de garantizar la cobertura solicitada. (1)
La CSJN, por unanimidad, declara inadmisible el recurso extraordinario por aplicación del art. 280 CPCCN. (2)
Más allá de las cláusulas contractuales, las empresas de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, las mismas prestaciones obligatorias para personas con discapacidad dispuestas para las obras sociales.
“El alcance de las obligaciones a cargo del CEMIC, en los términos de la ley 24.901, ya fue objeto de estudio por parte de esa Corte en Fallos: 330:3725, a cuyos fundamentos cabe remitir. En ese caso, tanto esta Procuración General como el Tribunal se expidieron en orden a que, más allá de las cláusulas contractuales —que no pueden invocarse para justificar el apartamiento de los deberes impuestos en esta materia— y por imperio de la ley 24.754, el cumplimiento del régimen de protección plena propio de la discapacidad, incumbe —sin distinción alguna— a las entidades de la medicina privada, que tienen bajo su cargo las mismas prestaciones obligatorias establecidas para las obras sociales”.
“Por otro lado, corresponde hacer notar que, a partir de la ley 26.682 (B.O. 17/05/11), se estableció el marco regulatorio para la denominada medicina prepaga. Allí se dispuso expresamente que estas entidades deben cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad establecido en la ley 24.901 y sus modificatorias (art. 7°, ley 26.682)”.
“Es decir que, desde la vigencia de este ordenamiento y hacia el futuro, este extremo concreto se ha tornado abstracto (Fallos: 331:2353; 332:2806; 333:1474 y S.C. M. 761, L. XXXIX; ‘Martorell, Nélida c/ Instituto de Obra Social s/acción de amparo’, del 12/08/08)”.
Las prestaciones obligatorias a las personas con discapacidad incluyen también a las prestaciones sociales establecidas por la ley, más allá de las cláusulas contractuales fijadas con sus afiliados/as.
“En lo que atañe a las restricciones que invoca la demandada, referidas a la improcedencia de imponerle prestaciones de índole asistencial y/o social, cabe recordar que la ley 24.901 asume como objetivo la implementación de un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindar a los beneficiarios ‘una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos’ (v. art. 1°; B.O. 05/12/97)”.
“En ese ámbito, el artículo 2° establece la obligatoriedad de ‘la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas’ en la norma, que requieran las personas con discapacidad. Entre tales prestaciones se encuentran las preventivas (art. 14), de rehabilitación (art. 15), terapéutico-educativas (arts. 16 y 17) y asistenciales (art. 18), así como las tocantes al transporte especial para asistir a los establecimientos educacionales o rehabilitadores (art. 13). Se consideran, además, servicios específicos vinculados con la estimulación temprana, la educación inicial y general básica, la formación laboral y la rehabilitación —enumerados al sólo efecto enunciativo en la ley—, según la patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar (cfse. arts. 19 a 28). Finalmente, se determinan prestaciones complementarias, entre las que se incluyen la cobertura de psicofármacos y de medicinas que no se producen en el país (cf. Capítulo VII; los párrafos destacados no corresponden al texto original)”.
“Cabe recordar que el debate se cifra aquí en prestaciones como la terapia ocupacional, la maestra integradora y los pañales e, igualmente, otras reconocidas por la demandada en un porcentaje (50%), como las enumeradas en el acápite IV del presente dictamen (…)”.
“En este contexto, parece claro que la expresión ‘médico asistencial’ debe entenderse con un contenido amplio, como lo señaló esa Corte en el considerando 6° del antecedente de Fallos: 330:3725, comprensivo tanto de la esfera estrictamente médica como de la asistencial. Ello, por otra parte, se compadece con el artículo 28 de la ley 23.661, citado por el Tribunal en su fallo, y con uno de los objetivos esenciales de la ley 24.901, cual es la integración social de las personas con discapacidad (cfse. arts. 11, 15, 23,33 a 37 y ccds., ley 24.901; y arts. 1°,3°,4°,7°,9°,19,24,25,26,27,28 y ccds. de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, aprobada por ley 26.378)”.
(1) Los dictámenes emitidos en “C. V., A. M. c/CEMIC s/ sumarísimo”, el mismo día, y en “P., J. A. c/ CEMIC s/amparo” el 25/03/14 remiten a éste, aunque agregan algunas consideraciones particulares. A su vez, ambos dictámenes son citados en el pronunciamiento emitido en la causa “T. María Cintia c/Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno s/sumarísimo”, del 8/10/14, que además agrega consideraciones particulares.
(2) Disponible en https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7144381&cache=1562245791525