Acción de amparo para que una empresa de medicina prepaga cubra la medicación psiquiátrica, la provisión de pañales y una silla de ruedas especial para un joven con discapacidad (parálisis cerebral severa). Se postula, luego de analizar la normativa federal –leyes 24.754, 23.660, 23.661, 24.901, resoluciones 939/00 y 201/02–, desestimar la queja, a fin de confirmar la sentencia que había hecho lugar al amparo.
La CSJN por mayoría, por sus propios argumentos, hace lugar parcialmente a la queja y confirma la sentencia. (1)
Las prestaciones de habilitación y rehabilitación de personas con discapacidad se encuentran incluidas en el PMO.
“[L]as personas afectadas con discapacidad se encuentran incluidas en las prestaciones básicas de habilitación y rehabilitación incorporadas por el Programa Médico Obligatorio, cuyas prestaciones resultan imperativas para las entidades de medicina prepaga”.
Las prestaciones obligatorias para personas con discapacidad que deben brindar las empresas de medicina prepaga incluyen también a las prestaciones sociales fijadas por la ley, más allá de las cláusulas contractuales fijadas con sus afiliados/as. (2)
“Con relación a los agravios relativos a la omisión de tener en cuenta las cláusulas contractuales, y a que las entidades de medicina prepaga deben cubrir las prestaciones médicas, y no las sociales, procede recordar que el Tribunal tiene establecido que, si bien la actividad que asumen las empresas de medicina prepaga presenta rasgos mercantiles (arts. 7 y 8, inc. 5 del Código de Comercio), en tanto ellas tienden a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, adquieren también un compromiso social con sus usuarios, que obsta a que puedan desconocer un contrato, o, como ocurre en el sub lite, invocar sus cláusulas para apartarse de obligaciones impuestas por la ley (v. doctrina de Fallos: 325:676), so consecuencia de contrariar su propio objeto que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (v. doctrina de Fallos: 324:677). Ha dicho, asimismo, que la ley 24.754 representa un instrumento al que recurre el derecho a fin de equilibrar la medicina y la economía, puesto que pondera los delicados intereses en juego, integridad psicofísica, salud y vida de las personas, así como también que más allá de su constitución como empresas los entes de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental función social que está por encima de toda cuestión comercial (v. doctrina de Fallos: 324:754, voto del Dr. Adolfo Roberto Vázquez)”.
En virtud del interés superior de los/as niños/as con discapacidad, también las empresas de medicina prepaga están obligadas a preservar su salud, y en todo caso el Estado debe controlar su cumplimiento.
“Finalmente, en cuanto a la aseveración de la apelante en el sentido de que el Estado es el único obligado a preservar la salud de la población y adoptar las medidas tendientes a ello, no puede escapar a este examen, en primer término, que la protección y la asistencia Integral a la discapacidad constituye una política pública de nuestro país; y, en segundo, que lo decidido en el sub lite compromete el ‘interés superior de un menor, cuya tutela encarece, elevándolo a rango de principio, la Convención sobre los Derechos Niño (v. Fallos: 318:1269; 322:2701; 323:854, 2021; 2388; 3229; 324:122, 908, 1672) de jerarquía constitucional con arreglo al artículo 75, inciso 22, de la Constitución Nacional (v. Fallos 318:1269; 319:3370; 320:1292; 322:328; 323:854; 325.292). A este respecto, conviene recordar que los menores, máxime en circunstancias en que se encuentra comprometida su salud y normal desarrollo, a más de la especial atención que necesitan de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda. De allí que la consideración primordial del interés del niño viene, por una parte, tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento en estos casos (v. doctrina de Fallos: 322:2701 y 324:122, entre otros), y por otra, no admite que pueda ser dejada de lado por una entidad de medicina prepaga, so pretexto de atenerse estrictamente a cláusulas contractuales y sostener que el Estado es el único obligado a resguardar la salud de la población. Ello es así, pues, ante la iniciativa personal del particular que se abona a un sistema de medicina prepaga o afilia a una obra social, corresponde al Estado no satisfacer la prestación en forma directa, sino vigilar y controlar que las prestadoras cumplan su obligación (v. doctrina de Fallos: 324:754, voto del Dr. Adolfo Roberto Vázquez). Asimismo, a partir de lo dicho por V.E., particularmente, en Fallos: 321:1684 y 323:1339, ha quedado en claro el derecho a la preservación de la salud —comprendido dentro del derecho a la vida— y la obligación impostergable, que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, pero que ello es sin perjuicio de las obligaciones que corresponden a las jurisdicciones locales, obras sociales y entidades de medicina prepaga sobre el tema”.
(1) Sentencia publicada en Fallos 330:3725. Disponible en https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=6319251&cache=1560957375696. Los jueces Petracchi y Zaffaroni según su voto y disidencias de Highton de Nolasco, Argibay y Lorenzetti.
(2) Criterio similar en: Sartori, Karina Mabel c/ CEMIC Empresa de Medicina Prepaga; Nuñez de Zanetti, Mónica Viviana c/ Famyl S.A. Salud para la Familia s/ reclamo contra actos de particular; Tolosa, Nora Elida c/ Swiss Medical S.A.; S., D. c/Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno s/sumarísimo; G., I. C. c/Swiss Medical S.A. s/Amparo.