Acción para que una obra social y una empresa de medicina privada provean cobertura total de un medicamento indicado para tratar la enfermedad que padece la afiliada (osteoporosis establecida en columna lumbar con fractura por fragilidad en la vértebra dorsal octava), más allá del porcentaje de cobertura dispuesto en el PMO. Se postula rechazar la queja, a fin de garantizar la cobertura solicitada por la actora por considerar que la sentencia no es arbitraria.
La Corte, por mayoría, en sentido contrario al dictamen del MPF, resuelve hacer lugar a la queja, declarar procedente el recurso extraordinario y dejar sin efecto la sentencia apelada. (1)
No resulta irrazonable interpretar, según los elementos probatorios obrantes en una causa, que en determinados contextos se puede justificar la cobertura excepcional de un medicamento más allá de los límites impuestos por el PMO.
“En primer lugar, no se observa que la sentencia sub examine contenga vicios graves en su fundamentación ni que la solución adoptada se aparte del derecho aplicable”.
“La cámara sustentó su decisión en una interpretación armónica del PMO y las previsiones de las leyes 23.660 y 23.661, que sientan las bases y objetivos del sistema nacional de seguro de salud y que, en consecuencia, rigen también el punto en debate. El tribunal brindó suficientes razones para justificar la orden de cobertura excepcional del cien por ciento del tratamiento, basado en los elementos probatorios obrantes en la causa”.
“Al respecto, cabe destacar que la recurrente insiste en sostener, tal como lo afirmó en sucesivas oportunidades en estos autos (…), que la resolución 310/2004 prevé la cobertura del medicamento en un porcentaje del cuarenta por ciento. No obstante, esa postura desconoce que en la contestación del oficio que obra a fojas …, la Superintendencia de Servicios de Salud expresó que el fármaco en cuestión ‘no está previsto en la Resolución N° 310/04 MS ni en sus modificatorias Nros. 758/04 MS; 752/05 MS; 1747/05 MS y 1991/05 MS’. Además, explicó que ‘El mecanismo para brindar otras prestaciones que no sean las incluidas en el PMO, se encuentra contemplada en el mismo, al establecer que ‘El Agente del Seguro de Salud podrá ampliar los límites de cobertura de acuerdo a necesidades individuales de sus beneficiarios’’. Lo informado por esa autoridad se halla en sintonía con la exégesis propuesta en el pronunciamiento recurrido”.
Si la demandada se opone a la cobertura total de un medicamento más allá del límite del PMO, resulta relevante ponderar la existencia de medicamentos o tratamientos alternativos de menor costo con resultados similares, la solvencia de la actora para cubrir el costo por su cuenta y el desequilibrio económico que le provocaría hacerse cargo de esa cobertura excepcional a la prestadora de salud.(2)
“En segundo lugar, tampoco se advierte que el tribunal haya omitido mencionar en la sentencia las pruebas que resultaron determinantes para arribar a la decisión cuestionada en esta instancia”.
“Nótese que la cámara siguió el criterio expuesto por el Cuerpo Médico Forense que, al igual que en anteriores precedentes apuntados por el tribunal, resaltó la importancia de la opinión del profesional de la medicina que trata la patología del paciente, pues es quien, una vez efectuados los estudios correspondientes, prescribe la prestación que le proporcione mejores resultados (…). En sentido coherente con ello, ponderó la opinión de los médicos que asisten a la accionante, quienes concluyeron que el medicamento requerido era el adecuado para tratar la particular enfermedad que padece la actora e hicieron especial hincapié en que el tratamiento debía continuarse por el plazo de dieciocho meses, sin interrupciones, en virtud del grave riesgo de nuevas fracturas (…)”.
“A su vez, la cámara puso de relieve las dificultades económicas de la accionante para solventar el fármaco prescripto, dados sus escasos ingresos económicos, y el elevado costo de la medicación (…), pauta que ya ha sido tenida en cuenta en otros precedentes de la Corte Suprema (Fallos: 329:1638, ‘Reynoso’)”.
“Por último, la cámara señaló que la demandada no demostró que la cobertura al cien por ciento del medicamento requerido comprometiera su patrimonio de manera tal que le impidiera atender a los demás beneficiarios”.
“Tales extremos de índole fáctica no fueron rebatidos de manera adecuada por la demanda. La obra social no aportó información relativa a su compromiso patrimonial, no explicó las consecuencias que produciría la condena en su estructura financiera, su equilibrio presupuestario o la atención particular de otros afiliados (dictamen de esta Procuración General de la Nación, causa FRO 5624/2016/CS1, ‘R., P. B. c/ Obra Social del poder Judicial de la Nación s/ amparo ley 16.986’ del 17 de abril de 2018 y sus citas), por lo que dicho agravio resulta dogmático y conjetural”.
“Con respecto a la indicación médica sobre el tratamiento en cuestión, no controvirtió su eficacia ni mencionó la existencia de otros medicamentos alternativos u otras prácticas de menor costo que produjeren similares resultados sobre la patología de la actora”.
“En síntesis, los planteos de la recurrente constituyen una mera discrepancia con el criterio sostenido por el tribunal y, por ende, resultan insuficientes para descalificar la decisión sub examine, pues no incorporan elementos concretos que demuestren que la cámara haya soslayado considerar prueba relevante o incurrido en un grave error en su ponderación jurídica”.
(1)Sentencia publicada en Fallos: 344:1744 y disponible en https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verUnicoDocumentoLink.html?idAnalisis=766126&cache=1630089244651. El doctor Rosatti, en disidencia, remite al dictamen del Procurador Fiscal.
(2) Criterios similares en: Lifschitz, Graciela Beatriz c/Estado Nacional; Núñez de Zanetti, Mónica Viviana c/ Famyl S.A. Salud para la Familia s/ reclamo contra actos de particular; G., M. E. c/ Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados; Reynoso, Nilda c/ INSSJP.