Acción de amparo para que una obra social cubra de modo integral un medicamento no incluido en el PMO (Rituximab, pero no se trata del supuesto de uso compasivo, pues el medicamento se comercializa en Argentina y no requiere su importación del exterior), prescripto por la médica tratante de la actora mientras dure el tratamiento de la enfermedad poco frecuente que padece (Vasculitis Primaria del Sistema Nervioso Central Subtipo Pseudotumoral). Se postula rechazar el recurso extraordinario a fin de confirmar la sentencia apelada que había reconocido el reclamo por considerar que los planteos son fruto de reflexiones tardías y por carecer de fundamentación autónoma.
La CSJN, por unanimidad, tiene por desistido el recurso de la obra social demandada. (1)
Si la demandada se opone a la cobertura de una segunda fase del tratamiento, resulta relevante ponderar si ya había financiado su inicio.
“Los agravios federales traídos por la recurrente no se encuentran suficientemente fundados puesto que su presentación no especifica el alcance de las normas federales que cita en sustento de su posición, ni de las reglas particulares que rigen la cobertura de prestaciones médicas como las aquí reclamadas, que impedirían solventar la segunda fase del tratamiento requerido por la amparista. Máxime cuando dicha entidad financió la primera parte del tratamiento, sin hacer alusión a que estuviera contraviniendo normativa interna alguna”.
Si la demandada se opone a la cobertura de un medicamento aprobado por ANMAT pero fuera de prospecto, resulta relevante ponderar si probó que existe otro que produce los mismos efectos y que hacerse cargo de ese gasto provocaría perjuicios económicos concretos.
“Lo entiendo así, además, en función de las especiales circunstancias del caso: la amparista padece una enfermedad de muy baja prevalencia —poco frecuente— con riesgo de vida, respecto de la cual el tratamiento de primera línea indicado resultó ineficaz. Ante ello, le fue prescripto un medicamento que, si bien se encuentra fuera de prospecto, ha sido autorizado por la ANMAT para tratar enfermedades similares a la que ella padece y cuyo primer ciclo fue autorizado por la OSPJN, arrojando resultados positivos según la certificación de la médica tratante. A su vez, de acuerdo a lo señalado por la cámara, el auditor médico de la obra social adoptó igual temperamento favorable tanto frente al primer pedido de tratamiento con esa medicación como frente al segundo”.
“No obstante todas esas circunstancias, la recurrente se limita a mencionar en forma genérica, que la decisión de la cámara se contrapone a la ley 23.660, modificada por la ley 23.890, que regula el régimen de las obras sociales, al Estatuto Especial de la OSPJN, aprobado mediante Acordada N° 5/08 de la Corte Suprema, y a reglamentos internos de la institución, sin especificar el sistema de cobertura previsto en esas normas. Afirma, de manera dogmática, que el medicamento requerido por la amparista no se encuentra previsto en el menú básico obligatorio, pero no puntualiza cuáles son las reglas y criterios legales que rigen la cobertura de medicamentos, en particular, la de prestaciones fuera del menú básico y fuera de prospecto, que la llevaron a asegurar el tratamiento en una primera etapa y a rechazarla en la segunda”.
“Cabe aquí mencionar que en los precedentes decididos por la Corte Suprema relativos al alcance de la obligación de dar cobertura a ciertas prestaciones médicas por parte de la OSPJN, surgen claras las normas y regulaciones específicas que integran la materia federal debatida (Fallos: 340:1149 ‘A., M.G.’; 340:1995, ‘D.G., C.E.’; 340:1252, ‘D.B.A.’; entre otros)”.
“De igual forma, la recurrente tampoco indica de manera precisa el perjuicio concreto que la decisión impugnada podría causarle en tanto apela a afirmaciones dogmáticas sobre el impacto económico de cubrir la segunda fase del tratamiento, sin brindar información alguna sobre las consecuencias que ello tendría en su estructura financiera, su equilibrio presupuestario o bien en la atención particular de otros afiliados (doctr. Fallos: 310:418, ‘Beveraggi de la Rúa’; 324:786; ‘Rodríguez’; entre otros)”.
(1) Disponible en http://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verUnicoDocumentoLink.html?idAnalisis=745873&cache=1565956325110