Acción de amparo contra una empresa de medicina prepaga con el objeto de obtener la cobertura de la prótesis de cadera con antibióticos y la correspondiente intervención quirúrgica e internación a pesar de que el actor falseó la declaración jurada de ingreso. Se declara admisible el recurso extraordinario por estar en juego la interpretación del artículo 9 de la ley 26.682. Se postula hacer lugar al recurso y revocar la sentencia que había hecho lugar al amparo y concluido que la demandada no podía negar la afiliación del actor facultándola a renegociar la cuota, de acuerdo al valor legalmente autorizado. (1)
La Corte Suprema no se expidió aún.
Frente a la falsedad de la declaración jurada de ingreso realizada por el afiliado, la empresa de medicina prepaga está habilitada para rescindir el contrato, en los términos del artículo 9 de la ley 26.682 a pesar de que el artículo 10 de la ley 26.682 prohíba denegar la afiliación por preexistencia, pues ambos artículos coexisten en la misma norma y el legislador atribuyó a la conducta engañosa una específica consecuencia.
“El fallo impugnado reconoció el ocultamiento premeditado en el que incurrió el actor al completar su declaración jurada de admisión –aspecto que en esta instancia se encuentra firme– y consideró que la exclusión basada en dicha circunstancia se ajusta al ordenamiento vigente. Empero, juzgó que el amparo debe prosperar, desde que el artículo 10 de la ley 26.682 prohíbe denegar la afiliación por preexistencia y autoriza para percibir valores diferenciales de los usuarios que porten enfermedades al momento del ingreso. En consecuencia, dejó subsistente el vínculo contractual y abrió la posibilidad de fijar una cuota diferencial”.
“…[E]l alcance atribuido por el a quo a dicho precepto conlleva una imposición ajena al régimen aplicable y neutraliza lo dispuesto por el artículo 9 citado, que –al regular expresamente la extinción contractual– habilita a las empresas prestadoras para ‘... rescindir el contrato... cuando el usuario haya falseado la declaración jurada... ’”.
La inteligencia otorgada por el fallo a los preceptos citados resulta inadmisible. Es que, tanto la obligatoriedad de afiliar al postulante con preexistencias, prevista en el artículo 10, como la expulsión por falsedad de la declaración jurada que autoriza el artículo 9, coexisten dentro de la norma que rige el caso; con lo cual, aquella interpretación supone sustituir al legislador, optando por una solución diferente a la que éste adoptó y cuya adecuación constitucional no ha sido cuestionada”.
“…[E]l marco regulatorio de la medicina prepaga ha previsto la situación planteada en la causa, asignándole una clara consecuencia, como es la rescisión del contrato por iniciativa de la empresa prestadora, cuando no haya mediado buena fe en el usuario (arts. 9, ley 26.682 y 9, decreto reglamentario 1993/2011). Es decir que para la procedencia de la rescisión por parte de la empresa de medicina prepaga, no basta verificar la simple omisión de información, sino que se exige que el usuario, obrando sin la buena fe requerida, haya falseado la declaración”.
“…[E]sta consecuencia gravosa encuentra plena justificación en las reglas de confianza que la propia norma prevé respecto del tratamiento de las enfermedades preexistentes, al prescribir en el artículo 10, que éstas sólo pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y que no pueden ser criterio del rechazo de su admisión”.
“…[D]ebemos atenernos a dicho diseño, pues la primera fuente de exégesis de la ley es su letra y, cuando ésta es clara y no exige mayor esfuerzo interpretativo, no cabe sino su directa aplicación, con prescindencia de consideraciones que excedan las circunstancias del caso expresamente contempladas por la norma (Fallos: 342:2100, ‘Bizi Berria S.R.L.”; 343:498, ‘Copparoni S.A.”)”.
“…[E]l legislador podría haber replicado, en el artículo 9, el criterio que eligió para la admisión del usuario con preexistencias y, por ende, vedar su exclusión e imponerle una cuota reforzada; pero, sin embargo, no lo hizo. Antes bien, decidió atribuir a la conducta engañosa una específica consecuencia, consistente en la facultad de rescindir la relación contractual, sin que corresponda presumir la falta de previsión del legislador o atribuir a las normas un alcance que implique la tacha de inconsecuencia en el órgano del cual emanan (CAF 15951/2017/CAI-CS1, ‘Bunge Argentina S.A. c/ D.G.A. s/ recurso directo de organismo externo’, sentencia del 6 de agosto de 2020; entre muchos otros)”.
(1) En igual sentido se dictaminó en FMP 3317/2019/CS1 “C H c/ Swiss Medical s/ prestaciones médicas”, el 18/11/2020 que remite a este dictamen. Disponible en https://www.mpf.gob.ar/dictamenes/2020/VAbramovich/noviembre/C_H_FMP_3317_2019_CS1.pdf