Acción de amparo contra una mutual prestadora de servicios de salud para restablecer la afiliación y recibir cobertura de una cirugía bariátrica (prevista en el PMO), a quien había sido desafiliada por no haber declarado la situación de salud que padecía (no declaró trastornos alimentarios pero sí declaró hipotiroidismo). Se postula desestimar la queja a fin de confirmar la sentencia recurrida que había hecho lugar a la reafiliación, la renegociación de una cuota adecuada y la cobertura de la cirugía, por considerar que no era arbitraria.
La CSJN, por mayoría, y en sentido similar a lo dictaminado por el MPF, declara inadmisible el recurso extraordinario por aplicación del art. 280 CPCCN. (1)
Corresponde la competencia federal cuando la materia del proceso compromete, con influencia decisiva, el alcance de disposiciones vinculadas con el sistema de salud nacional.
“… [L]o decidido en este punto se adecua a la doctrina de esa Corte, que asigna competencia al fuero federal cuando la materia del proceso compromete, con influencia decisiva, el examen de disposiciones referentes al sistema de salud organizado por el Estado Nacional, cuya estructura involucra a las prestadoras privadas de servicios médicos, como la mutual accionada (Fallos: 326:3535 ‘Wraage’; 328:4095 ‘Kogan’; 329:1693 ‘Joseph’; 329:2823 ‘Chacón’; 330:810 ‘Rossi’; 339:1760 ‘Coppens’; S.C. 1001, L. XLVIII, ‘Azambullo, Julio César c/Mutual Federada 25 de junio S.P.R. s/amparo’, sentencia del 19 de noviembre de 2013; y CSJ Comp. 321/2014 (50-C), ‘A., F. H. c/ O.A.M. s/ ley de discapacidad’, sentencia del 17 de marzo de 2015; entre otros)”.
Ante la alegada falsedad de la declaración jurada de ingreso para concluir con justa causa la obligación de cobertura, resulta relevante ponderar si la demandada contaba con los elementos necesarios al momento de la afiliación para detectar la dolencia preexistente.
“… [L]as alegaciones de la demandada en orden a la conducta deshonesta de la actora como causal de expulsión, no logran rebatir las premisas de las que parte la alzada, que tuvo en consideración que la mutual contaba con los elementos necesarios al momento de la afiliación para detectar tal evidente preexistencia (…). Nótese que la amparista señaló que la diferencia de peso entre lo declarado …, mediante formulario presentado personalmente, y lo que surge del informe …, se debe a un efecto rebote de la medicación —anorexígenos—, y declaró oportunamente hipotiroidismo (…)”.
Ante la alegada falsedad de la declaración jurada de ingreso se debe probar la falta de buena fe para concluir con justa causa la obligación de cobertura (art. 9 decreto 1993/11).
“A su vez, contrariamente a lo manifestado por la demandada, el formulario predispuesto por ella para la declaración jurada exigía pronunciarse puntualmente sobre ‘trastornos alimentarios’, pero no sobre los antecedentes de tal patología. Obsérvese que el formulario referido requiere información sobre antecedentes para algunas dolencias (…) y en otros puntos refiere la situación al momento de la afiliación (…). En tales condiciones, y conforme dispone el artículo 9 del decreto 1993/11, para que la prestadora pueda tener por concluida la obligación de cobertura con justa causa, debió acreditar que la usuaria no obró de buena fe. Con mayor razón en el caso de autos, teniendo en cuenta los argumentos de la actora en orden a su estado de salud al momento de afiliarse y la declaración de hipotiroidismo, que, como señalan los jueces de la alzada, podría haber originado que la mutual inste la realización de estudios médicos adicionales”.
(1) Disponible en http://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7517311&cache=1565869580820. La disidencia de los Dres. Rozenkrantz y Maqueda consideran que el caso es análogo al FRO 21012066/2012/3/RH1 “M., J. P. M. c/ Mutual Federada 25 de Junio s/ amparo contra actos de particulares”, sentencia del 29 de agosto de 2017, remitiendo a su voto en disidencia.