Acción de amparo contra una mutual que había excluido a una persona con SIDA de la cobertura de salud, alegando razones disciplinarias previstas en su estatuto (haber negado la patología en la declaración jurada de ingreso), para asegurar su permanencia y la cobertura de su tratamiento. Luego de analizar el planteo de arbitrariedad, se propone desestimar la queja interpuesta por la mutual y confirmar la sentencia a fin de garantizar la permanencia y la cobertura solicitadas.

La CSJN, por mayoría, declara inadmisible el recurso por aplicación del art. 280 CPCCN. (1)

El reconocimiento por parte de la mutual demandada de su inclusión en el régimen de medicina prepaga torna inadmisible su posterior planteo sobre su no aplicación. (2)

“En lo que atañe a este punto, corresponde advertir que … ‘Federada Salud’ reconoció explícitamente la inclusión de mutuales como la demandada en el artículo 10 de la ley 26.682, por ende, en el ámbito de aplicación de la norma (cap. ‘B’). Consecuentemente, el reproche dirigido a la inaplicabilidad del marco regulatorio conformado por aquella disposición y su decreto reglamentario deviene inadmisible, por cuanto, amén de no hacerse cargo del contenido de esa preceptiva, contradice la postura sostenida anteriormente en el pleito (v. Fallos: 331:1730), y omite que atañe a los jueces discurrir los conflictos y zanjarlos según el derecho vigente, calificando autónomamente la realidad fáctica y subsumiéndola en las normas que la rigen, con prescindencia de los argumentos jurídicos que enuncien los litigantes (doctr. de Fallos: 324:1590; 326:3050; entre otros)”.

La explícita referencia a las mutuales en la ley 26.682 imponía a la demandada fundamentar debidamente la aplicación del régimen disciplinario mutualista para desafiliar al actor, máxime cuando el conflicto gira en torno exclusivamente a la cobertura médica. (3)

“Esos extremos imponían que la apelante desplegara prolijamente las razones por las cuales pretende encuadrar la exclusión del actor (…) como una sanción disciplinaria propia del orden mutualista, y no como un supuesto de extinción del vínculo entre una prestadora de salud y el paciente, en los términos de los artículos 9° de la ley 26.682 y 9° del decreto reglamentario 1993/11. Tal explicación era tanto más exigible no solo por la especificidad de esas normas, sino porque —más allá de la particular naturaleza jurídica de las mutuales—, el único antecedente fáctico que dio origen a la expulsión impugnada es la inexactitud en la que incurrió el peticionario al confeccionar la declaración jurada de admisión al servicio asistencial, y el conflicto gira exclusivamente en torno a la vigencia de la cobertura por parte de ‘Federada Salud’. Se añade a lo anterior, que la Sala acudió a la ley y dispuso que la autoridad administrativa establezca el valor diferencial para la patología preexistente (v. art. 10, ley 26.682 y dec. regl.)”.

Ante la alegada falsedad de la declaración jurada de ingreso se debe probar la falta de buena fe para concluir con justa causa la obligación de cobertura.

“Ahora bien, el mencionado artículo 9 del decreto 1993/11 del que se valió, entre otros preceptos, el fallo atacado, contempla concretamente el supuesto de cese ocurrido por iniciativa de alguna de las entidades enunciadas en el artículo 1°, entre ellas, las mutuales. Se prevé allí que, para que la prestadora pueda tener por concluida la obligación de cobertura con justa causa, ante la falsedad de la declaración jurada, deberá acreditar que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 1198 del Código Civil (art. 9, ap. 2. b)”.

(1) Disponible en https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7394842&cache=1565006018990. Disidencia de los doctores Maqueda y Rosenkrantz en la que hacen lugar a la queja, declaran procedente el recurso extraordinario y dejan sin efecto la sentencia apelada.

(2) Este criterio es reiterado y citado en “M., M. V.  c/Federada Salud s/ prestaciones quirúrgicas”, del 13/3/18.

(3) Este criterio es reiterado y citado en “M., M. V. c/Federada Salud s/ prestaciones quirúrgicas”, del 13/3/18.