Acción de amparo para que una empresa de medicina prepaga cubra las prestaciones de internación y de acompañante domiciliario de una persona mayor con discapacidad (quien padece Alzheimer). Aunque el dictamen advierte que debería haberse oído a la defensoría oficial, en atención al estado de salud de la afectada y al sentido del pronunciamiento, el MPF se expide igual. Se declara formalmente admisible el recurso extraordinario por requerir la recta interpretación de las normas federales vinculadas al derecho a la salud y los derechos de las personas con discapacidad (art. 39, inciso d, ley 24.901) y por estar los planteos de arbitrariedad inescindiblemente vinculados. Se postula hacer lugar a la queja, declarar admisible el recurso y confirmar la decisión impugnada a fin de garantizar la cobertura solicitada.
La CSJN, por unanimidad y en sentido contrario a lo dictaminado por el MPF (aunque tratando sólo la arbitrariedad), resuelve hacer lugar a la queja, declarar procedente el recurso extraordinario y dejar sin efecto la sentencia apelada. (1)
No resulta irrazonable evaluar que las prestaciones de internación y de acompañamiento domiciliario de personas mayores con discapacidad son complementarias y no se superponen.
“En este contexto, el agravio referido a la superposición de rubros deviene inatendible, no sólo porque los conceptos reclamados encuentran allí suficiente justificación técnica, sino porque el quejoso no explica cómo se compatibiliza su crítica con lo dispuesto en el artículo 39, inciso d), primera parte, de la ley 24.901 —texto según ley 26.480—, en cuanto prevé expresamente la presencia de acompañantes en los lugares de internación”.
“Se suma a lo expresado, la contradicción en que incurre el CEMIC cuando se apoya en la ausencia de capacitación de los acompañantes domiciliarios para proponer que la familia asuma esa tarea pero, al propio tiempo, exige que se acredite la calificación del personal contratado a tal efecto. La crítica es, por lo demás, irrelevante dado que el cometido judicial se circunscribe a juzgar la pertinencia de la cobertura por dicho concepto, sin perjuicio de que el prestador seleccionado exhiba, oportunamente, la certificación respectiva, establecida por el artículo 39, inciso d), última parte, de la ley citada”.
La irreversibilidad de la patología no puede impedir el acceso al derecho a la salud de una persona con discapacidad.
“Igualmente improcedente es la eximición de responsabilidad que el demandado pretende sustentar en las características de la patología pues, en su tesitura, las secuelas de una discapacidad definitiva vienen a quedar fuera del esquema de la ley 24.901, lo que implicaría que la irreversibilidad de la dolencia se convierta en un óbice para el acceso y el ejercicio efectivo del derecho a la salud. Ello contradice, además, el espíritu de la norma, dirigida a brindar protección integral y mejorar las condiciones de vida de las personas minusválidas”.
“A esta altura, no es ocioso recordar la importancia que reviste la facilitación de la existencia, tanto para el sujeto discapacitado como para su familia, así como el alcance de la necesidad individual como sustento para la toma de decisiones y para juzgar la suficiencia del nivel de atención conforme a esa necesidad (S.C.B. 580 1. XL VII, ‘B., V.P. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ amparo’, dictamen del 21/02/13, en esp., ítem VIII)”.
“Luego, la irreversibilidad de una dolencia no puede constituir una pauta exegética válida para determinar si corresponde brindar la cobertura de servicios de salud a una persona con discapacidad. Lo que resulta determinante en tal sentido, son las necesidades de la persona afectada, evaluadas por un profesional, y la vinculación de la prestación requerida con la discapacidad (…)”.
“No es ocioso enfatizar aquí que se trata concretamente de amparar necesidades inescindiblemente ligadas al tratamiento de una persona vulnerable, por su edad y patología, a quien asiste el derecho a disfrutar del nivel más elevado posible de salud física y mental, sin discriminación fundada en la edad o el ingreso económico (cfr. Fallos: 334:1869)”.
Frente a la falta de una alternativa acorde a la patología del/la paciente, la empresa de medicina prepaga no puede ampararse en la limitación de las cláusulas contractuales para incumplir con las prestaciones previstas en la ley.
“Finalmente, la eximición de responsabilidad basada en las cláusulas contractuales, como pretende CEMIC, sujeta a la voluntad unilateral de la predisponente incluir en su cartilla las prestaciones legales, con lo que la afiliada nunca podría acudir a los prestadores institucionales ni a los externos, aunque la entidad en cuestión no aporte una solución coherente con su postura; vgr., solventar un espacio para el tratamiento no ambulatorio de pacientes con Alzheimer (doctrina de Fallos: 327:2413; 332:1394; entre otros)”.
(1) Publicado en Fallos: 339:389, disponible en http://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7294405&cache=1565279039985