Acción de amparo para que una empresa de medicina prepaga cubra una serie de prestaciones de rehabilitación para una niña con discapacidad (quien padece TGD de espectro autista y epilepsia), tales como un tratamiento en un centro educativo terapéutico especial en jornada completa, equinoterapia e hidroterapia, terapia relacional, medicación y transporte especial hacia los distintos centros de tratamiento, que fueron indicados por profesionales que no forman parte de la cartilla. Luego de declarar formalmente admisible el recurso por estar en juego el alcance de las obligaciones legales respecto de las personas con discapacidad y por el planteo de arbitrariedad estrechamente vinculado, se postula declarar admisible la queja, no hacer lugar al recurso extraordinario y confirmar la sentencia apelada que había concedido las prestaciones solicitadas.
La CSJN, por unanimidad (entonces integrada por tres jueces), y en sentido contrario al dictamen del MPF, resuelve declarar procedente el recurso extraordinario y dejar sin efecto la sentencia apelada. (1)
Las empresas de medicina prepaga tenían la obligación de cubrir, como mínimo, las mismas prestaciones obligatorias para personas con discapacidad dispuestas para las obras sociales, incluyendo a las asistenciales, aún antes de la sanción de la ley 26.682.
“Respecto del fondo de la cuestión, pienso que lo sostenido por el CEMIC en el sentido de que en el caso no sería aplicable la ley 24.901 encuentra adecuada respuesta en lo resuelto por la Corte Suprema en los casos ‘Cambiaso Péres de Nealón, Celia María Ana y otros c/ Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas’ (Fallos: 330:3725), ‘Hill, Federico Alejandro y otros c/ CEMIC Centro de Educación Médica e Investig. y otro s/ amparo’ (S.C. H. 267, L. XLIII) y ‘Argüelles de Iriondo, Florencia c/ Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas’ (S.C. A. 407, L. XLI). De allí se desprende que, independientemente de lo previsto en el año 2011 por el artículo 7 de la ley 26.682 —que le es aplicable a la accionada en forma inmediata—, la obligación de las entidades de medicina prepaga de otorgar una cobertura integral de todas las prestaciones que requiera la atención de la salud de sus afiliados con discapacidad en los términos de la ley 24.901 ya estaba prevista por el artículo 1° de la ley 24.754 y el artículo 28 de la ley 23.661 (v. especialmente Fallos: 330:3725, considerandos 4° a 7º del voto de los jueces Fayt y Maqueda). En este contexto, la expresión ‘médico asistencial’ (art. 1°, ley 24.754) debe entenderse en sentido amplio, comprensivo tanto de la esfera estrictamente médica como de la asistencial (v. dictamen emitido por esta Procuración General en el precedente ‘Hill’, cit., especialmente secciones VI y VII, y sus citas)”.
La gravedad e irreversibilidad de la patología no puede impedir el acceso al derecho a la salud de una persona con discapacidad.
“Lo mismo cabe decir respecto de su alegación de que, como el cuadro de la paciente impide aspirar a una rehabilitación total, los tratamientos y medicaciones peticionados no servirían para realizar los fines de la ley 24.901. Entiendo que la gravedad y la irreversibilidad de una discapacidad no pueden esgrimirse como argumentos para negarse a cubrir prestaciones que, según los informes de los profesionales mencionados, resultarán beneficiosas para la salud de la paciente”.
En la solución del conflicto y en la interpretación del tipo de cobertura incluida se debe priorizar el derecho a la protección especial que tienen las personas con discapacidad severa.
“… [E]l CEMIC plantea que, dado que la paciente tiene un plan cerrado que determina que sólo puede atenderse con profesionales de la institución, no está obligado a cubrir tratamientos y medicaciones que fueron indicados y prestados por profesionales ajenos a su cartilla. Considero que este agravio tampoco puede prosperar toda vez que se está en presencia de un caso que demanda una protección especial, al estar en juego un derecho fundamental de una persona con una discapacidad severa, que merece la máxima tutela (cf. Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y ley 24.901). Esta circunstancia impide adoptar una lectura excesivamente formalista y estrecha del contrato suscripto”.
Si la demandada se opone a la cobertura por no estar incluida en el plan contratado, resulta relevante ponderar si probó que existen otros tratamientos similares a los solicitados con profesionales propios.
“Tal como sostuve anteriormente, en esta instancia están fuera de discusión la pertinencia y la necesidad de las prestaciones solicitadas. Además, la sentencia confirmada por el a quo observó que ‘la demandada no ha demostrado que sus prestadores se encuentren capacitados para dar respuesta a los requerimientos de la afiliada, y que determinaron su tratamiento con el Dr. Massaro y demás establecimientos’ (…). Considero que el CEMIC no ha controvertido este fundamento, sobre el que se sustenta la condena recurrida, ya que no ha acreditado contar con una alternativa propia igual o mejor, que pueda brindar los distintos tratamientos solicitados con profesionales propios”.
Las empresas de medicina prepaga, además de los rasgos mercantiles que poseen, cumplen una función social y no pueden invocar cláusulas contractuales para apartarse de las obligaciones legales. (2)
“Cabe recordar en este punto que la Corte tiene dicho que si bien la actividad de las entidades de medicina prepaga tiene determinados rasgos mercantiles, éstas también adquieren un compromiso social con sus usuarios en tanto tienen a cargo una función social trascendental —la protección de los derechos constitucionales a la vida, la salud, la seguridad y la integridad de las personas—, que está por encima de toda cuestión comercial y les impide invocar las cláusulas de un contrato para apartarse de sus obligaciones legales (Fallos: 330:3725, considerando 9° del voto de los jueces Fayt y Maqueda, y sus citas)”.
(1) Sentencia publicada en Fallos: 339:290, disponible en http://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7288862&cache=1565372718376
(2) Criterio similar en: Sartori, Karina Mabel c/ CEMIC Empresa de Medicina Prepaga; Cambiaso Péres de Nealón, Celia María Ana y otros c/Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas (CEMIC); Núñez de Zanetti, Mónica Viviana c/ Famyl S.A. Salud para la Familia s/ reclamo contra actos de particular; Tolosa, Nora Elida c/ Swiss Medical S.A.; G., I. C. c/Swiss Medical S.A. s/Amparo.