Demanda para que una empresa de medicina prepaga repare el daño ocasionado por el incumplimiento contractual al negarse a cubrir los alimentos medicamentosos imprescindibles para evitar un retraso mental grave e irreparable que produce la enfermedad metabólica que padecen dos niñas (fenilcetonuria). Se declara formalmente admisible el recurso extraordinario por requerir la recta interpretación de las normas federales vinculadas al derecho a la salud y los derechos de las personas con discapacidad y por estar los planteos de arbitrariedad inescindiblemente vinculados. Se propone desestimar el recurso extraordinario a fin de hacer lugar a la demanda.
La CSJN, por mayoría, declara inadmisible el recurso por aplicación del art. 280 CPCCN y, de conformidad con lo dictaminado por la Procuradora Fiscal, desestima la queja. (1)
El fin del sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad, previsto en la ley 24.901, es preventivo.
“Como su título lo indica, ese precepto [ley. 24.901] alienta finalidades netamente preventivas, determinando que ‘[I]a madre y el niño tendrán garantizados desde el momento de la concepción, los controles, atención y prevención adecuados para su óptimo desarrollo físico-psíquico y social. En caso de existir además, factores de riesgo, se deberán extremar los esfuerzos en relación con los controles, asistencia, tratamientos y exámenes complementarios necesarios para evitar patología o en su defecto detectarla tempranamente. Si se detecta patología discapacitante en la madre o el feto, durante el embarazo o en el recién nacido en el período perinatal, se pondrán en marcha además, los tratamientos necesarios para evitar discapacidad o compensarla, a través de una adecuada estimulación y/u otros tratamientos que se puedan aplicar…´”.
En el caso de enfermedades graves que pueden comprometer la normal evolución psicofísica de niños/as, las empresas de medicina prepaga —aún antes de la vigencia de la ley 24.901—están obligadas a afrontar el tratamiento preventivo.
“En ese contexto normativo [ley. 24.901], tratándose de dos personas que a la sazón transcurrían los primeros tramos de su existencia, sometidas a una grave enfermedad metabólica –que podía comprometer seriamente su normal evolución psicofísica, si no se les suministraba regularmente la terapia nutricional necesaria– entiendo que su prestadora de salud estaba obligada a sufragar el tratamiento preventivo, en los términos –reitero– de la citada disposición legal”.
“Es cierto que podría surgir algún óbice en tomo al período anterior a la ley 24.901. Sin embargo, la solución antedicha no debe variar. En efecto, el estatuto de la salud posee objetivos y valores, que dotan de una significación común a todos los elementos que lo componen. En este sentido, el art. 20 de la ley 23.661, los refleja cuando alude al otorgamiento ... de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible"…. Así, según doctrina de V.E., este cuerpo legal se comunica en buena medida con los derechos de toda persona ‘... al disfrute del más alto nivel posible de salud…’ y ‘... a una mejora continua de las condiciones de existencia ...’, enunciados en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (v. nuevamente Fallos: 330:3725)”.
En el caso de enfermedades graves que pueden comprometer la normal evolución psicofísica de niños/as, las empresas de medicina prepaga deben afrontar el único tratamiento preventivo posible.
“[F]rente al pronóstico que se cernía sobre las niñas de no iniciarse o de suspenderse el suministro alimentario especial, la demandada —por su superioridad estructural y sus finalidades propias— debió hacerse cargo inmediatamente de sufragar el único medio posible para salvaguardar el desarrollo normal de aquéllas (arg. Fallos: 328:1708, consid. 10)”.
En el caso de enfermedades graves que pueden comprometer la normal evolución psicofísica de niños/as, la falta de una regulación específica debe resolverse a favor de los/as afiliados/as.
“… [L]a falta de previsión específica en la letra de otras disposiciones —alguna de rango inferior, como el PMO—, no debería resolverse sino en favor de las afiliadas, nunca en su perjuicio, en tanto la materia que nos ocupa se encuentra gobernada por el principio pro homine. De no ser así, y al decir de esa Corte, todos los principios superiores que rigen en este campo no dejarían de ser sino enfáticas enumeraciones programáticas, vacías de operatividad (Fallos: 329:2552)”.
“En este sentido, estimo conveniente advertir —como lo hizo el dictamen de este Ministerio Público Fiscal del 17 de abril de 2012, in re S.C. P. N° 679, L. XLVI, ‘P., M. L. c/Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ amparo’ que ‘... el desarrollo físico, mental, espiritual, moral, psicológico y social de los niños, encuentra resguardo en el art. 6 de la Convención sobre los Derechos del Niño, precepto éste que principalmente junto con el art. 3, constituye uno de los principios generales sobre los que se asienta ese instrumento internacional. De tal suerte, cualquier medida de aplicación deberá estar dirigida a conseguir aquella evolución óptima (arg. Comité de los Derechos del Niño (Observación general n° 5 [parág. 12 - arto 6]; Observación general n° 13 [parág.59 y 621; y Observación general n° 7 [parág. 9 y 10])...”.
“... La salvaguarda de ese desarrollo pleno y la centralidad de este aspecto, también está presente en la Opinión Consultiva n° 17/2002 de la Corte Interamericana de Derechos Humanos, donde ese organismo de derechos humanos interpretó el concepto ‘interés superior del niño’ como un ‘'principio regulador de la normativa de los derechos del niño que se funda en la dignidad misma del ser humano, en las características propias de los niños, y en la necesidad de propiciar el desarrollo de éstos, con pleno aprovechamiento de sus potencialidades así como en la naturaleza y alcances de la Convención sobre los Derechos del Niño’ (v. esp. parág. 56 y 137, acáp. 7 y 8)…”.
“Desde esta perspectiva, también en estos autos adquiere relevancia particular el hecho de que la dieta medicamentosa se presentaba como una prestación esencial para las entonces recién nacidas, con unas características que pueden presumirse determinantes para su futuro desarrollo saludable, circunstancia ésta que, en mi opinión, desautoriza nuevamente el criterio restrictivo que propugna la apelante”.
No puede prosperar el planteo de la prestadora de no afrontar la cobertura si en la misma época en que era denegada a una afiliada era reconocida a otra y no logra demostrar el desequilibrio que podría provocarle el gasto que ya viene realizando.
“[E]n la misma época en que la cobertura en cuestión se denegaba a F.A. —y aún antes del nacimiento de A.V—, aquélla era otorgada a otra afiliada neonata. Esa conducta arbitraria puso en serio riesgo el derecho a la integridad psicofísica de dos niñas que transitaban su primera infancia (arg. Fallos: 328: 1708, consid. 10°), y la demandada ni siquiera ha intentado explicar el fundamento de tan abierta disparidad de trato —contradictoria con sus propios actos—, ni demostrar qué desequilibrio podría generarle un desembolso que viene realizando efectivamente desde hace varios años, por lo que este planteo de la prestadora no puede prosperar”.
En virtud de las obligaciones legales, y en supuestos en que está probada la dificultad de la actora para cubrir el tratamiento por su cuenta, corresponde a la prestadora la carga de afrontarlo inmediatamente.
“Entonces, más allá de la obligación que deriva expresamente del art. 14 de la ley 24.901 y del art. 20 de la ley 23.661, no discutida en esta instancia, la dificultad de los padres para soportar con medios propios la nutrición que les era indispensable a las coactoras, y siendo notorios los inconvenientes que afrontan los enfermos en estas circunstancias, devenía igualmente antifuncional que la prestadora —que cuenta, insisto, con una infraestructura ad hoc—, se desentendiera en lo inmediato de aquella carga y transfiriera a la familia la tarea de perseguir a terceros, en busca de satisfacer su apremiante e impostergable necesidad (arg. Fallos: 327:2413)”.
Las empresas de medicina prepaga, además de los rasgos mercantiles que poseen, cumplen una función social que trasciende el campo de los negocios. (2)
“Desde otro ángulo, es útil recordar una vez más que, si bien la actividad de las empresas de medicina prepaga presenta ciertos rasgos mercantiles, ellas adquieren un compromiso social para con los usuarios, lo cual supone una responsabilidad que trasciende el mero plano negocial (arg. Fallos: 324:677; 324:754; y 327:5373, por remisión al dictamen de esta Procuración). Este concepto se ha reforzado, trayendo a colación la idea de que la ley 24.754 representa un instrumento al que recurre el derecho a fin de equilibrar la medicina y la economía, ya que pondera los delicados intereses en juego, como son, de una parte, la integridad psicofísica, salud y vida de las personas; y de otra, el hecho de que —con independencia de su forma empresarial—, estos agentes tienen a su cargo una trascendental función social, que está por encima de toda arista comercial (v. dictamen publicado en Fallos: 328:4747)”.
También desde la óptica contractual, y frente a cláusulas predispuestas y del consumo, corresponde la interpretación que favorezca al consumidor.
“Lo propio ocurre con la aplicación del art. 3° de la ley 24.240, puesto que en función de la subordinación estructural que conllevan los fenómenos de la adhesión a cláusulas predispuestas y del consumo, debe darse tanto a la ley como al contrato que vincula a las partes, entre todos los sentidos posibles, el que favorezca al consumidor de conformidad con el art. 42 de la Constitución Nacional (arg. Fallos: 330:3725, consid. 70)”.
(1) Sentencia publicada en Fallos: 336:1378, disponible en https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7042861&cache=1562075437564. Disidencia del doctor Lorenzetti similar a la que expuso en “Cambiaso”; y de las doctoras Argibay y Highton de Nolasco, que remiten a “Cambiaso”.
(2)Criterio similar en: Sartori, Karina Mabel c/ CEMIC Empresa de Medicina Prepaga; Cambiaso Péres de Nealón, Celia María Ana y otros c/Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas (CEMIC); Núñez de Zanetti, Mónica Viviana c/ Famyl S.A. Salud para la Familia s/ reclamo contra actos de particular; S., D. c/Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno s/sumarísimo; G., I. C. c/Swiss Medical S.A. s/Amparo.