Acción de amparo para que una empresa de medicina prepaga cubra una intervención menos invasiva (más reciente y más onerosa) que la práctica incluida en PMO (cirugía con endoprótesis en lugar de cirugía del aneurisma de aorta abdominal tradicional), pero admitida por la autoridad sanitaria y prescripta como necesaria por especialistas de la propia prepaga. Se declara admisible el recurso extraordinario por estar en juego la inteligencia del régimen de salud y por las alegaciones de arbitrariedad estrechamente vinculadas. Se postula declarar procedente el recurso y revocar la sentencia.

La CSJN por unanimidad remite al dictamen del MPF. (1)

Corresponde pronunciarse aun cuando la práctica solicitada ya se haya producido.

“… [A]un cuando —a raíz de la medida anticipatoria decretada en autos— ya ha tenido lugar la intervención quirúrgica que la demanda procuraba obtener, queda subsistente un interés suficiente en la habilitación de esta instancia, desde que el sentido de la resolución final tendrá directa influencia sobre la determinación del sujeto que —en definitiva— habrá de afrontar los costos de la operación”.

Existen una serie de principios de interpretación en materia de derecho a la salud.

“No he de extenderme aquí en consideraciones acerca de los criterios centrales aplicables a la hora de interpretar el régimen de la salud, pues tanto V.E. como esta Procuración General han tenido sobrada ocasión de expedirse acerca de los lineamientos propios del área. A ellos, pues, he de remitirme (v. esp. Fallos: 302:1284 esp. consid. 8º; 312:1953; 316:479; 321:1684; 323:1339 y 3229; 324:754 y 3569; 325:292; 326:4931; 327:2127; 328:1708; 329:1226,1638,2552 y 4918; 330:3725; 331:453 y 2135; 332:1394; S.C. S. Nº 670, L. XLII, in re ‘Sánchez, Elvira Norma c/Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y otro’, del 15 de mayo de 2007; S.C. M. N' 2648, L. XLI, in re ‘María Flavia Judith c/Instituto de Obra Social de la Provincia de Entre Ríos y Estado Provincial s/acción de amparo’, del 30 de octubre de 2007; v. asimismo, en lo pertinente, dictámenes emitidos in re S.C. A. N° 804, L. XLI, ‘Arvilly, Giselle Marina c/Swiss Medical SA’, de fecha 14 de febrero de 2006; y S.C. R. N' 796. L. XLII, ‘Rago, Juan Ignacio c/Caja de Previsión Social para Abogados de la Provincia de Buenos Aires Sistema de Salud’, de fecha 1º de octubre de 2007)”.

“Pienso, sin embargo, que los términos de la cuestión planteada hacen menester explicitar en particular que:

i.- la primera fuente en la exégesis de la Iey es su letra. Empero, no deben desvirtuarse ni la intención del legislador ni el espíritu y fin último de la norma, puesto que las conclusiones extraídas a partir de esa letra han de armonizar con el ordenamiento jurídico, especialmente con los principios y garantías consagrado en la Constitución Nacional. Ha de prevenirse que la inteligencia de un precepto —basado incluso en su literalidad—, conduzca a resultados que no concilien con las pautas rectoras de la materia o sean notoriamente disvaliosos (v. Fallos: 302:1284, voto de los Dres. Frías Guastavino; 331:2135, consid. 4' y sus citas).

ii.- la interpretación armónica del plexo normativo es la que mejor representa la voluntad del legislador respecto de la protección del derecho a la salud, conforme lo dispuesto por el art. 3 75, incs. 22 y 23, de la Constitución Nacional.

iii.- el ser humano es la razón de ser de todo el sistema jurídico. En tanto fin en sí mismo —más allá de su naturaleza trascendente—, la persona es inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto al cual los restantes tienen siempre un carácter instrumental.

iv.- el estatuto de la salud está dotado de objetivos y valores que refleja el art. 2 de la ley 23.661, cuando toma como parámetro, entre otros, el mejor nivel de calidad disponible.

v.- el derecho a la salud, sobre todo si se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida, siendo éste el primer —y preexistente— derecho de la persona humana, reconocido y garantizado tanto por la Constitución Nacional como por diversos tratados de derechos humanos (…).

vi.- las especificaciones que emanan del PM0 resultan complementarias y subsidiarias respecto de las pautas que conforman las bases del régimen de la salud.

vii.- el argumento relativo al área de los costos, exige una demostración del desequilibrio que se generaría con el otorgamiento de la cobertura integral”.

La falta de inclusión de un tratamiento en el PMO no implica necesariamente su exclusión, pues la propia normativa impone una actualización permanente de la cobertura por la índole dinámica de la medicina.

“En este orden —bien que en un supuesto de fuente contractual— V.E. juzgó que el derecho a obtener conveniente y oportuna asistencia sanitaria, se vería frustrado si se aceptara que la falta de exclusión de un tratamiento no importa su lógica inclusión en la cobertura, siendo inadmisible la referencia histórica al estado del conocimiento médico al tiempo de fijarse los términos de dicha cobertura, toda vez que se traduciría en la privación de los adelantos terapéuticos que el progreso científico incorpora al campo de las prestaciones médico asistenciales (Fallos: 325:677)”.

“A mi entender, ese criterio orienta indudablemente la solución del caso, máxime si se repara en que la propia Resolución ministerial aplicable y el Anexo respectivo, se apoyan concretamente en la índole dinámica de la ciencia médica, de donde derivan la necesidad de una adecuación permanente ‘... sobre la base de la evidencia disponible... ’ y proponen como finalidad ‘... aumentar el número de prácticas a protocolizar….’”.

“En esa misma línea, tal como se advirtió en el precedente de Fallos: 330:3725, el art. 28 de la ley 23.661 previó expressis verbis que el programa de prestaciones obligatorias se actualizará periódicamente. Allí V.E, apuntó que ‘... [e]sta modalidad, por lo demás, encuentra explicación, entre muchas otras razones, en que el sistema de la ley 23.661 tiene como ... objetivo fundamental proveer al otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible’ (art. 2), con lo cual, en buena medida, este cuerpo legal, al que remite la ley 24.754, se comunica con los derechos de toda persona ‘al disfrute del más alto nivel posible de salud….’ , y ‘a una mejora continua de las condiciones de existencia...’, enunciados en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (arts. 12.1 y 11.1), en vigor desde 1986 (ley 23.313), y que cuenta con jerarquía constitucional a partir de 1994 (Constitución Nacional, art. 75.22) (v. su consid. 5°)”.

“Ante estos particulares antecedentes que caracterizan el caso, me parece que el enfoque restrictivo que subyace en la sentencia, al vedar el acceso a una terapéutica más moderna y segura —y, por añadidura, someter a esta persona a una mecánica que entraña mayor peligro de muerte—, desnaturaliza el régimen propio de la salud (uno de cuyos estándares es, reitero, proporcionar el ‘mejor nivel de calidad disponible’), dejando sin cobertura una grave necesidad, que los jueces admitieron como tal”.

“Igual juicio me merece la invocación de los mayores costos que irrogaría la práctica demandada, los cuales —interpreto— carecen de virtualidad determinante para la denegación de la prestación debida, sobre todo cuando, aún después de llevada a cabo la operación, nada se ha demostrado en el plano de los principios de justicia y solidaridad”.

(1) Sentencia publicada en Fallos: 337:471 y disponible en https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=7108251&cache=1560952708527