Acción de amparo para que una empresa de medicina prepaga provea cobertura total de medicamentos e insumos para la diabetes, en los términos del Programa Nacional de Prevención y Control de Diabetes (PRONADIA). Se declara admisible el recurso extraordinario por existir cuestión federal al encontrarse en juego normas y principios institucionales y constitucionales de prioritaria trascendencia para la estructura del sistema de salud implementado por el Estado Nacional y se postula rechazarlo, a fin de garantizar la cobertura solicitada por la actora. La CSJN, por mayoría, en consonancia con lo dictaminado por el MPF, declara inadmisible el recurso extraordinario por aplicación del art. 280 CPCCN. (1)
El PRONADIA integra el PMO y, por lo tanto, es exigible a las empresas de medicina prepaga.
“Primero, cabe tener presente que en virtud de la ley 24.754, cuya constitucionalidad no ataca la recurrente, las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo (…), en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales”.
“En segundo lugar, se advierte que la Resolución 301/99 del Ministerio de Salud y Acción Social dispuso en su artículo 3º, que el Programa Nacional de Diabetes (PRONADIA) pasa a integrar el sistema de Prestaciones Médicas Obligatorias (PMO). Dicho PMO fue aprobado mediante la Resolución General 247/96 del referido Ministerio, entendiéndose por tal, el régimen de Asistencia Obligatorio para todas las Obras Sociales del sistema de la Ley 23.660/23.661”.
“No encuentro, en el citado marco, motivos para exceptuar a entidades como la demandada, de medicina prepaga, de la obligación de efectuar las prestaciones contempladas en el PRONADIA”.
Las empresas de medicina prepaga, además de los rasgos mercantiles que poseen, cumplen una función social y no pueden invocar cláusulas contractuales para apartarse de las obligaciones legales. (2)
“A mayor abundamiento, corresponde recordar que el Tribunal tiene dicho que, si bien la actividad que asumen las empresas de medicina prepaga presenta rasgos mercantiles (arts. 7 y 8, inc. 5 del Código de Comercio), en tanto ellas tienden a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, adquieren también un compromiso social con sus usuarios, que obsta a que puedan desconocer un contrato o, como ocurre en el sub-lite, invocar sus cláusulas para apartarse de obligaciones impuestas por la ley (v. doctrina de Fallos: 325:676), so consecuencia de contrariar su propio objeto que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (v. doctrina de Fallos: 324:677). Ha dicho, asimismo, que la ley 24.754 representa un instrumento al que recurre el derecho a fin de equilibrar la medicina y la economía, puesto que pondera los delicados intereses en juego, integridad psicofísica, salud y vida de las personas, así como también que más allá de su constitución como empresas los entes de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental función social que está por encima de toda cuestión comercial (v. doctrina de Fallos: 324:754, voto del Dr. Adolfo Roberto Vázquez)”.
Las empresas de medicina prepaga no pueden imponer requisitos socio-económicos para las prestaciones del PMO que sí puede exigir el Estado para la cobertura de pacientes que no poseen otra cobertura.
“Finalmente, no altera el criterio expuesto, el argumento de que, supuestamente, el amparista no cumple con los requisitos socioeconómicos exigidos por el programa. En efecto, tales requisitos, conforme se consigna en el título respectivo de dicho programa, se encuentran comprendidos dentro de los procedimientos para el suministro de medicamentos y otros insumos establecidos en el área de la salud pública (…) para los pacientes diabéticos carentes de cobertura médico social y recursos. En tanto que las entidades de medicina prepaga, se encuentran obligadas a efectuar las prestaciones del programa -que sólo comprende a determinados pacientes-, pues éstas integran, como se ha visto, el sistema de Prestaciones Médicas Obligatorias (PMO)”.
(1) Fallo disponible en https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verUnicoDocumentoLink.html?idAnalisis=598304&cache=1561642724844
(2) Criterio similar en: Cambiaso Péres de Nealón, Celia María Ana y otros c/Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas (CEMIC); Núñez de Zanetti, Mónica Viviana c/ Famyl S.A. Salud para la Familia s/ reclamo contra actos de particular; Tolosa, Nora Elida c/ Swiss Medical S.A.; S., D. c/Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno s/sumarísimo; G., I. C. c/Swiss Medical S.A. s/Amparo.