V., W. J. c/Osecac s/sumario

Procurador General Nicolás Becerra

22/12/2003

Características del sistema de salud

Acción de amparo para que una obra social acepte el ingreso como adherente voluntaria de una persona con SIDA que había sido beneficiaria de esa obra social durante varios años hasta ser despedida por su empleadora. Se postula declarar procedente el recurso extraordinario debido a la arbitrariedad de la sentencia y devolver las actuaciones al tribunal de origen para que dicte una nueva decisión o, en virtud de la urgencia del caso, que la Corte revoque la sentencia y se pronuncie sobre el fondo en ejercicio de las facultades que le confiere el art. 16 de la ley 48. La CSJN, por unanimidad, remite al dictamen del MPF. (1) 
Aunque las obras sociales pueden rechazar la permanencia de un/a afiliado/a como adherente voluntario, para analizar la razonabilidad de esta decisión resulta relevante ponderar la extensión del vínculo previo con el/la paciente y si éste/a padece una enfermedad grave.
“Examinadas las actuaciones, advierto que las partes debatieron a lo largo del proceso aspectos singularmente vinculados al objeto litigioso que, como bien lo señala el actor, no fueron objeto de una debida consideración por la Sala, ceñida en este punto —lo digo una vez más— al argumento basado en la índole discrecional de la admisión del requerimiento afiliatorio”.
“Destaca notoriamente entre ellos el concerniente a los eventuales derechos de los beneficiarios derivados de una afiliación prolongada a entidades como la demandada, especialmente en circunstancias de padecimientos como el aquí descripto, máxime a partir del criterio sentado en Fallos: 324:677, antecedente traído a colación en forma reiterada por el peticionario, junto al publicado en Fallos: 324:754 (…)”.
“Se hizo hincapié allí, si bien en referencia al vínculo habido con una entidad de medicina pre-paga, en que se tratan éstas de relaciones jurídicas definidas por la permanencia y continuidad de las prestaciones médicas, en las que la estabilidad de la vinculación es su nota relevante, sin que, en cambio, revista mayor trascendencia que el nexo sea concertado por el propio interesado o por su ex empleadora en su beneficio, en tanto, subsistiendo la ecuación económica de la relación —extremo asegurado a través del pago de la cuota por el adherente—la economía y el objeto específico del negocio resultan salvaguardados”.
“Es de remarcar que la analogía existente entre las obras sociales y las entidades de medicina pre-paga —en la que se detiene, por ejemplo, el juez Vázquez en Fallos: 324:754, al subrayar las similitudes jurídicas, económicas y operativas habidas entre unas y otras y, a su vez, entre éstas y el contrato de seguro— ha sido recogida aquí por la propia Osecac, particularmente al poner énfasis en las semejanzas habidas entre el régimen jurídico inherente a tales empresas y el que atañe al plan OSECAC TOTAL, al que intentó adherir el actor (…)”.
“Es en ese ámbito en que el V.E. ha puesto de relieve que si bien la actividad que asumen las empresas de medicina pre-paga presenta rasgos comerciales, en tanto ellas tienden a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, adquieren también un compromiso que excede o trasciende el mero plano negocial (Fallos 324:677 y 754, voto de los ministros Fayt y Belluscio), sin pasar por alto que, amén de lo expresado, la accionada ha reivindicado su naturaleza predominante de obra social, por sobre lo que puede tener de contractual su plan anexo para beneficiarios voluntarios (…)”.
“A lo expuesto se añade, sin perder que se vista que se encuentran aquí en situación de riesgo los derechos a la vida y a la salud del quejoso —sobre cuyo estatuto primordial se explayó V.E. entre otros, en los precedentes de Fallos: 321:1684; 323:1339, 3229; 324:3569, con especial referencia, inclusive, en algunos de ellos, a las obligaciones que deben asumir en este punto las obras sociales y entidades de medicina prepaga— que tampoco se hizo cargo la alzada, según es menester, de las objeciones referidas a la falta de fundamentos del rechazo de la solicitud de afiliación presentada oportunamente por el actor”.
“En efecto, con prescindencia del ligamen jurídico en virtud del cual se relacionaron el accionante y la Obra Social, lo concreto es que, por algo más de siete años, aquél accedió al sistema de prestaciones generales provisto por la demandada. En tales circunstancias y hallándose esta última al tanto de la condición médica del actor (…), no puede justificarse que se haya descartado, sin al menos un abordaje específico, la cuestión relativa a si posee sustento la pretensión de la actora de que se le provean razones que justifiquen el rechazo de su pedido de adhesión a la obra social (…)”.


(1) Sentencia publicada en Fallos: 327:5373, disponible en http://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verDocumentoByIdLinksJSP.html?idDocumento=5716001&cache=1573238279698 . De conformidad con lo dispuesto en el art. 16 de la ley 48, revoca la sentencia apelada y hace lugar a la demanda.