Acción de amparo para que una empresa de medicina prepaga cubra la alimentación especial (“parenteral”) por extirpación del intestino delgado, que restringe las capacidades alimenticias de la actora y que redujo considerablemente su esperanza de vida. La demandada se opone y cuestiona el origen ilegítimo de la enfermedad (por aborto clandestino). Luego de declarar admisible el recurso extraordinario en virtud de la cuestión federal en torno a la inteligencia del artículo 1º de la ley 24.754 y la resolución MS 201/2002 y la arbitrariedad estrechamente vinculada se postula desestimar el recurso extraordinario y confirmar la sentencia impugnada, a fin de garantizar la cobertura integral solicitada.
La CSJN, por mayoría, resuelve en concordancia con el dictamen del MPF. (1)
La temática sanitaria trasciende el ámbito contractual y las empresas de medicina prepaga, además de los rasgos mercantiles que poseen, cumplen una función social.
“En primer lugar, creo que no es ocioso sino constructivo, comenzar por ubicar el problema en su lugar adecuado, que —a mi juicio— escapa del ámbito de lo propiamente contractual, para adentrarse en el campo de los derechos humanos”.
“… Pienso que en esta concreta situación fáctico-jurídica apreciada en su conjunto, no hallaremos una solución valiosa a expensas de ese bien cuya preeminencia axiológica resulta indiscutible. En ese sentido (…) me parece que la negativa cerrada que expresó ‘Famyl S.A.’ al contestar la demanda en cuanto al suministro de un insumo vital, importó subalternar la supervivencia de este ser humano —en inminente peligro de muerte, sean cuales fueren los antecedentes de ese desenlace crítico—, a razones de utilidad o conveniencia de la empresa, vinculadas al sacrificio económico que se le imponía”.
“… [S]i bien la actividad de las empresas de medicina prepaga presenta ciertos rasgos mercantiles, dichas entidades adquieren paralelamente, un compromiso social para con los usuarios, lo cual supone una responsabilidad que trasciende el mero plano negocial (arg. Fallos: 324:677; 324:754; y 327:5373, por remisión al dictamen de esta Procuración)”.
“Dicho concepto se ha reforzado en más de una ocasión, trayendo a colación la idea de que la ley 24.754 representa un instrumento al que recurre el derecho a fin de equilibrar la medicina y la economía, ponderando los delicados intereses en juego. De una parte, la integridad psicofísica, salud y vida de las personas; de otra, el hecho de que —más allá de su forma empresarial—, las entidades de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental función social, que está por encima de toda arista comercial (v. Fallos: 328:4747, disidencia de los jueces Fayt y Maqueda; y 324:677)”.
“A mi entender, este punto de vista —correlato de las notas de interés general y, por ende, de orden público, que envuelven a la temática sanitaria—, constituye una herramienta exegética de singular peso, a la hora de diseñar soluciones compatibles con los principios expuestos en el acápite V, adecuadas a los objetivos últimos que dieron origen al sistema en su conjunto”.
Una interpretación armónica del ordenamiento jurídico conduce a afirmar que la empresa de medicina prepaga debe asegurar las prestaciones legalmente establecidas más allá de las coberturas pactadas.(2)
“A la luz de esos parámetros, cierto es que la única estipulación sobre la que ‘Famyl S.A.’ sigue sustentando su defensa, es la contenida en el punto 3.8., en tanto hace referencia a ‘tratamientos u operaciones no autorizados por la legislación vigente’. Pero más allá de lo excesivo o no de dicha cláusula, en los términos del art. 37 inc.a) de la ley 24.240, lo cierto es que, tal como tiene dicho reiteradamente V.E., la hermenéutica de la ley debe integrarse a su espíritu, a sus fines, al conjunto armónico del ordenamiento jurídico, y a los principios rectores del derecho –en el grado y jerarquía en que éstos son valorados por el todo normativo–, previniendo que la inteligencia de un precepto –basada incluso en su literalidad–, conduzca a resultados que no armonicen con las pautas rectoras de la materia o sean notoriamente disvaliosos (arg. Fallos: 302:1284, voto de los Dres. Frías y Guastavino; v. asimismo fallo dictado in re ‘Cambiaso Péres’ S.C. C. 595, L. XLI, del 28/8/2007 antes referido).
“En esa línea, tengo para mí que en la tarea decisoria, no puede olvidarse que el estatuto de la salud -conformado por principios y normas de fuente internacional, constitucional, legal y reglamentaria-, está dotado de objetivos y valores, en fin, de una significación común a todos sus componentes, que el art. 21 de la ley 23.661 refleja cuando alude a ‘... proveer al otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible’. Así, como ha entendido V.E., en buena medida este cuerpo legal –al que remite la ley 24.754–, se comunica con los derechos de toda persona ‘al disfrute del más alto nivel posible de salud... ’ y ‘...a una mejora continua de las condiciones de existencia...’, enunciados en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ver nuevamente fallo ‘Cambiaso Péres de Nealón’). También en este último precedente, V.E. hizo mérito del concepto amplio que subyace en el giro ‘médico asistencial’ –que el art. 1ro. de la ley 24.754 toma para sí–, al tiempo que recogió la idea de que la interpretación armónica del plexo normativo, es la que mejor representa la voluntad del legislador respecto de la protección del derecho a la salud, conforme lo dispuesto por el art. 75 incs. 22 y 23 de la Constitución Nacional.”
“… [N]o puedo dejar de adherir a la decisión de los jueces de las anteriores instancias, cuando aprecian como relevante el hecho de que la actora no persigue el pago de una prestación ilícita, sino el aporte de una dieta de la que es acreedora, conforme a la ley 24.754 y a la resolución 210/02, y de la que depende su sobrevida. A mi modo de ver, esa lectura -lejos de comportar una inadvertencia o una conclusión forzada-, no es más que la aplicación de la letra y el espíritu del orden normativo vigente en la materia, según se describió más arriba. Valga recordar que en el mentado precedente ‘Cambiaso Péres de Nealón’, este Ministerio expresó su opinión de que coberturas de índole similar, no toleran pretericiones anudadas a estipulaciones convencionales, esgrimidas para apartarse de obligaciones impuestas por la ley (doct. Fallos 324:677). Agrego hoy, que tampoco admiten aquéllas fundadas en una interpretación restrictiva de la normativa aplicable, que el contexto jurídico propio de la materia no autoriza en modo alguno.”
“En ese marco, juzgo extensible a esta causa el reconocimiento que hizo ese alto tribunal en torno a que la responsabilidad social de la empresa médica, entraña que se deba asegurar a los beneficiarios, más allá de las coberturas pactadas, aquellas legalmente establecidas -tal la requerida en autos-, en tanto ellas tiendan a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas (arg. Fallos: 324: 677; 324:754; y 327:5373, por remisión al dictamen de esta Procuración).”
“Quiere decir, entonces, que en este caso, la obligación de fuente legal que pesa sobre ‘Famyl S.A.’, en virtud de lo dispuesto por la ley 24.754 y por la resolución 210/02 (ninguna de las cuales hace acepción de etiologías, como sí pretende hacerlo la recurrente), subsiste independientemente de las características del plan al que adhirió la actora, de los alcances de la cláusula 3.8, y -en fin-, más allá de la responsabilidad que pudiere imputarse a los terceros que actuaron en dicha práctica.”
Tratándose de un caso excepcional, que hace a la supervivencia de la actora, cualquier alternativa diferente a afrontar la prestación se vuelve desproporcionada.
“De cualquier modo, frente a la muerte segura que sobrevendría de suspenderse el suministro, y dado el pronóstico ominoso en cuanto a las probabilidades de subsistencia de esta persona, entiendo que su prestadora de salud, por su superioridad estructural y sus finalidades propias, debe hacerse cargo aquí y ahora de sufragar el único medio posible para el mantenimiento de la vida (arg. Fallos: 328:1708 consid. 10). Mi convicción íntima es que la prudencia impone, en este caso —vuelvo a subrayar— de particularísimas características, asegurar la continuidad de la provisión a través de ‘Famyl S.A.’. De lo contrario, y al decir de esa Corte, todos los principios superiores que rigen la materia no dejarían de ser sino enfáticas enumeraciones programáticas, vacías de operatividad (Fallos: 329:2552)”.
En el caso de que la demandada se oponga a la cobertura, resulta relevante ponderar si probó la solvencia de la actora y las posibilidades de cubrir el tratamiento por su cuenta.(3)
“… [P]ara así opinar, tengo presente también el dato… relativo a que, entre los hechos de la causa, no se ha logrado determinar el relativo a la solvencia de la actora, con específica referencia a sus posibilidades ciertas de soportar con medios propios, el sostenimiento de su nutrición”.
“Entonces, —como ya lo expresé en otras áreas de la misma problemática—, siendo manifiestas las dificultades que deben afrontar los enfermos en estas circunstancias, deviene antifuncional que la prestadora —que cuenta con una infraestructura ad hoc—, se desentienda en lo inmediato de una carga que la letra de la ley le asigna directamente; y transfiera a la paciente la tarea de perseguir al Estado o a terceros, en busca de satisfacer su apremiante e impostergable necesidad (arg. Fallos: 327:2413)”.
En el caso de que la demandada se oponga a la cobertura, resulta relevante ponderar si probó que hacerse cargo de esas prestaciones provocaría su colapso o desequilibrio económico.
“No se me escapan las posibles objeciones en torno al mantenimiento de la ecuación patrimonial de los operadores del sector, tal cual lo puso de manifiesto el Dr. Lorenzetti en su voto en disidencia in re ‘Cambiaso Péres de Nealón’. A ese respecto, no puedo dejar de señalar que —fuera de alusiones genéricas, no reiteradas al interponer el recurso extraordinario—, en autos ni siquiera se intentó probar que el desembolso en cuestión haya provocado realmente algún desequilibrio de tipo económico o financiero, ni se justificó de qué manera podría producirse dicha alteración, en este supuesto específico…”.
El amparo es la vía más idónea para proteger la vida y la salud.
“Cabe, asimismo, mencionar que el amparo es el procedimiento judicial más simple y breve para tutelar real y verdaderamente los derechos consagrados en la Ley Fundamental. En este sentido, esa Corte ha enfatizado repetidamente, la efectiva actuación de las garantías fundamentales que persigue ese mecanismo (doct. Fallos: 259:196; 263:296; 267:165; 321:2823; 324:3602; 328:1708) y ha explicitado la imprescindible necesidad de ejercer esa vía excepcional, para la salvaguarda del derecho esencial de la vida y de la salud (Fallos: 325:292; 326:031 y 328:1708)”.
(1) Sentencia publicada en Fallos: 331:1987, disponible en https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verUnicoDocumentoLink.html?idAnalisis=652913&cache=1560945963281. La jueza Argibay postula rechazar el recurso por aplicación del art. 280 CPCCN.
(2) Criterio similar en: Sartori, Karina Mabel c/ CEMIC Empresa de Medicina Prepaga; Cambiaso Péres de Nealón, Celia María Ana y otros c/Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas (CEMIC); Tolosa, Nora Elida c/ Swiss Medical S.A.; S., D. c/Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno s/sumarísimo; G., I. C. c/Swiss Medical S.A. s/Amparo.
(3) Criterios similares en: Lifschitz, Graciela Beatriz c/Estado Nacional; G., M. E. c/ Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados; Cilione, Marta Inés c/ Obra Social del Personal de Control Externo (OSPOCE) y otro s/ prestaciones farmacológicas.