Acción de amparo para que una asociación mutual no inscripta como agente de seguro nacional de salud cubra el tratamiento contra el cáncer de un afiliado. Se postula declarar procedente el recurso extraordinario y confirmar la sentencia apelada a fin de garantizar la cobertura integral solicitada por el actor luego de tratar la cuestión federal. (1)
La CSJN por mayoría remite al dictamen del MPF. (2)
Aunque la determinación de la naturaleza jurídica de las asociaciones mutuales y el alcance de las prestaciones de salud exceden la instancia extraordinaria, el recurso extraordinario es procedente cuando se encuentran comprometidos directa e inmediatamente el derecho a la salud y la vida en virtud de la íntima relación que todo el sistema normativo de las prestaciones médicas guarda con tales derechos.
“Cierto es que determinar la naturaleza jurídica de las asociaciones mutuales, así como el alcance de las prestaciones y servicios asistenciales médico-farmacéuticos que aquellas deben brindar a sus socios, en el marco de los contratos particulares con ellos celebrados remite al estudio de cuestiones de derecho común, ajenas, en principio, a esta instancia extraordinaria (v. doctrina de Fallos: 322:2914; 323:2870; 327: 1228, entre muchos otros). Sin embargo, estimo que el recurso resulta procedente, por un lado —como expuso el a quo en el auto de concesión— en virtud de la íntima relación que todo el sistema legislativo y reglamentario de las prestaciones médico-asistenciales guarda con los derechos constitucionales a la salud y a la preservación de la vida humana (…), los cuales se encuentran directa e inmediatamente comprometidos en el caso. Es decir, ponderando especialmente la importancia y trascendencia de los valores en juego, como son ‘...los derechos personalísimos a la vida, salud, e incolumidad física y psíquica del propio cuerpo, que constituyen bienes indisponibles por sus titulares, que están fuera del comercio y exceden el mero interés privado, puesto que interesan al orden público y a las buenas costumbres —doctrina de los artículos 21, 953, 1167 y concordantes del Código Civil—’ (conf. Félix A. Trigo Represas: ‘Medicina prepaga y responsabilidad civil’, JA 80° Aniversario, 1998-452, Lexis N° 0003/007300). Y por otro lado, dada la eventual preterición por parte de los juzgadores, de la Resolución N° 2584/2001 del INAES, invocada por la recurrente…”.
En el caso de enfermedades graves, el derecho a la salud está íntimamente vinculado con el derecho a la vida.
“… [C]orresponde recordar en primer término, que V.E. tiene dicho que el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida, siendo éste el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional. El hombre es el eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo —más allá de su naturaleza trascendente— su persona es inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (v. doctrina de Fallos: 323:3229, 324:3569, entre otros)”.
“La solución que propicio, encuentra justificación en precedentes del Tribunal, que ha establecido que el derecho a la vida, más que un derecho no enumerado en los términos del artículo 33 de la Ley Fundamental, es una prerrogativa implícita, ya que el ejercicio de los derechos reconocidos expresamente requiere necesariamente de él y, a su vez, el derecho a la salud —especialmente cuando se trata de enfermedades graves— está íntimamente relacionado con el primero y con el principio de autonomía personal, ya que un individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida (v. doctrina de Fallos: 323:1339). También ha dicho que el derecho a la salud, desde el punto de vista normativo, está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (art. 75, inc. 22) entre ellos, el art. 12 inc. c. del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1 arts. 4 y 5 de la Convención sobre Derechos Humanos —Pacto de San José de Costa Rica— e inc. 1 del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, extensivo no sólo a la salud individual sino también a la salud colectiva (del dictamen de la Procuración General, al que remitió la Corte Suprema en Fallos: 326: 4931)”.
En ciertas condiciones, las asociaciones mutuales prestadoras de servicios de salud resultan asimilables a las entidades de medicina prepaga y obligadas a dar las prestaciones del PMO.
“Sin dejar de reconocer que todavía no existe uniformidad de criterio jurisprudencial acerca de si las mutuales que integran el conjunto de entidades prestadoras de servicios de salud resultan o no asimilables a las entidades de medicina prepaga, advierto no obstante, que en el caso de autos se trata de una asociación que opera mediante el pago de una cuota mutual de sus socios…, a cambio de prestaciones futuras y en condiciones predeterminadas, que incluyen asistencia médica y farmacéutica, reconocimiento de gastos funerarios y subsidios por nacimiento (…). Sus recursos están conformados, además, por descuentos específicos para fines mutuales practicados en las liquidaciones de derechos nacionales y extranjeros administrados por SADAIC, aranceles de ingreso, recupero de gastos… En tales condiciones, pese a su diversa naturaleza, reúne presupuestos muy similares a los que —siguiendo el criterio del Doctor Ricardo Luis Lorenzetti— tipifican a la medicina prepaga; esto es, que exista una empresa (o puede añadirse, en mi opinión, una entidad) que se compromete a dar asistencia médica, por sí o por terceros; que la obligatoriedad de la prestación esté sujeta a la condición suspensiva de que se dé determinada enfermedad en el titular o el grupo de beneficiarios; y que exista el pago anticipado como modo sustantivo de financiación, aunque pueda ser complementado (…). Consecuentemente, no resulta irrazonable la semejanza propuesta por los juzgadores en el pronunciamiento impugnado entre las entidades de medicina prepaga, y la mutual demandada en autos”.
“Atento a lo expuesto, es verosímil presumir que quien se asocia a esa mutual, lo hace con la legítima expectativa de que la misma debe cubrir las prestaciones del Programa Médico Obligatorio. Así lo expuso el actor en la demanda…”.
“En cuanto a la Resolución N° 2584/2001 del INAES, si bien es cierto que en su artículo 3° expresa que las asociaciones mutuales, por su naturaleza jurídica, no resultan comprendidas en la ley 24.754, también lo es que en su artículo 2° declara que de conformidad a los establecido en los artículos 16 y 17 de la Ley 23.661, las asociaciones mutuales pueden ser Agentes del Seguro Nacional de Salud, encontrándose en tal caso obligadas a dar las prestaciones del Programa Médico Obligatorio”.
En ciertos supuestos, aun cuando no haya adherido al sistema de prestaciones básicas para obras sociales, la demandada debe adoptar medidas razonables a su alcance para brindar la cobertura integral a la salud de sus afiliados/as. (3)
“… [L]a no adhesión por parte de demandada al sistema de las leyes 23.660, 23.661, no determina que le resulte ajena la carga de adoptar las medidas razonables a su alcance para lograr el acceso pleno del amparista, en este caso a los beneficios de la seguridad social, con el alcance integral que estatuye la normativa tutelar sobre la materia (v. doctrina de Fallos 327:2127, que remitió al dictamen de esta Procuración General…)”.
En el caso de que la demandada se oponga a la cobertura, resulta relevante ponderar si probó que hacerse cargo de esas prestaciones provocaría su colapso o desequilibrio económico.
“En este marco, cabe observar que la demandada, si bien invocó dogmáticamente que hacerse cargo de estas prestaciones provocarían su colapso o desequilibrio económico (…), no probó que tal desequilibrio haya acaecido, ni justificó con guarismos, demostraciones contables, balances, estadísticas, o cualquier medio de prueba a su alcance, de qué manera se produciría; así como tampoco alegó ni acreditó dificultades económicas para solventar concretamente la integridad de los gastos que requirió la prestación médica solicitada, y practicada en cumplimiento de la medida cautelar (...)”.
(1) El dictamen fue anterior a la incorporación de las mutuales en el artículo 1 de la ley 26.682 sustituido por artículo 1 del decreto 1991/2011 B.O. 01/12/2011.
(2) Disponible en https://sjconsulta.csjn.gov.ar/sjconsulta/documentos/verUnicoDocumentoLink.html?idAnalisis=641102&cache=1560881102840. Las juezas Argibay y Highton de Nolasco postulan rechazar el recurso por aplicación del art. 280 CPCCN.
(3) Criterio similar en: Martín, Sergio Gustavo y otros c/ Fuerza Aérea Argentina – Dirección General Bienestar Pers. Fuerza Aérea s/ amparo; Ruiz, Daniel Osvaldo c/Acción Social de la Universidad Nacional de Tucumán; I., C. F. c/ Provincia de Buenos Aires s/amparo; María, Flavia Judith c/ Instituto de Obra social de la Provincia de Entre Ríos y Estado Provincial; Segarra, Marcelo Fernando c/ Instituto Obra Social Ejército; Cattaneo, Adrián Alberto G. c/ IOSE s/amparo; Rago, Juan Ignacio c/Caja de Previsión Social para Abogados de la Provincia de Buenos Aires Sistema de Salud; Gerard, María Raquel y otro c/IOSPER s/acción de amparo; Y., G. N., en repr. de su hermano F. J. Y. c/ Obra Social de la Policía Federal s/ amparo ley 16.986; G., M. E. c/ Caja de Seguridad Social para Escribanos de la Provincia de Buenos Aires s/ Amparo de salud.