Acción de amparo para que una asociación mutual cubra a su afiliado un medicamento contra el cáncer no incluido en el PMO, pero cuya importación fue autorizada por la ANMAT para este caso concreto, por tratarse de un supuesto de uso compasivo. Se postula declarar mal concedido el recurso extraordinario por carecer del requisito de fundamentación autónoma a fin de garantizar la cobertura integral solicitada por el actor.
Aún no hay fallo de la Corte Suprema.
En los supuestos en que la demandada se oponga a la cobertura de un medicamento contra una enfermedad terminal por no estar incluido en el PMO, resulta relevante ponderar si su importación fue autorizada por ANMAT para el caso concreto, la existencia de otro tratamiento disponible y si hay razones que justifiquen un cambio abrupto en su postura.
“Lo entiendo así, además, en función de las especiales circunstancias del caso: la petición del actor para que se ordene a la demandada cubrir el 100% del tratamiento con la droga Brentuximab Vedotin indicada para el tratamiento del Linfoma de Hodgkin se realizó en virtud de que éste resultó refractario a la quimioterapia (…), es decir, frente al riesgo de vida. A su vez, Mutual Federada le suministró esa medicación al amparista hasta el 24 de abril de 2014, fecha en la cual decidió interrumpir la prestación, por no existir evidencia que fundamentara su empleo más allá de estudios de investigación. No obstante, la importación de ese medicamento había sido autorizada por la ANMAT para este caso concreto, que además informó acerca de la inexistencia de otro medicamento registrado que cumpliera ese cometido (…). Conjuntamente, dos médicos —el tratante y quien declaró como testigo— entendieron que el tratamiento con el medicamento referido era la única estrategia disponible para llevar a remisión la enfermedad terminal y apelar al trasplante de médula ósea con intención curativa (…). Por último, la viabilidad del tratamiento quedó en evidencia en la audiencia previa al dictado de la sentencia, momento en el cual el actor manifestó que el objeto del amparo se encontraba cumplido y que había dado ‘un muy buen resultado’ (…)”.
“No obstante todas esas circunstancias, la recurrente se limita a mencionar en forma genérica que la cámara prescindió del régimen aplicable a las mutuales, sin especificar el sistema de cobertura previsto en esas normas. Afirma, de modo dogmático, que el medicamento requerido no se encuentra previsto en el menú básico obligatorio, pero no puntualiza cuáles son las reglas y criterios legales que rigen la cobertura de medicamentos, en particular, las de prestaciones fuera de ese menú y las de acceso de excepción a medicamentos, que la llevaron a asegurar las primeras dosis y luego a dejar de cubrirlas. En tal sentido, el principio de buena fe que informa todo el ordenamiento imponía un deber de coherencia en su comportamiento que, como mínimo, requería una explicación frente al actuar contradictorio con una conducta anterior jurídicamente relevante, que había suscitado en el actor una expectativa seria de comportamiento futuro (doctrina de Fallos: 323:3035, ‘Produmet S.A.’; 329:1875, ‘Provincia Aseguradora de Riesgos del Trabajo S.A.’)”.
“Este desarrollo era imprescindible ante la evidencia que aporta su propio estatuto social, en el que basó su defensa, y del que surge que el Plan 2000 al que está asociado el actor cubre el 100% de la medicación oncológica (…); así como la contestación de oficio de la Superintendencia de Servicios de Salud, en la que expresó que, en caso de prestaciones que no sean las incluidas en el PMO, el agente del seguro de salud podrá ampliar los límites de cobertura de acuerdo a necesidades individuales de sus beneficiarios (…), y las normas de la ANMAT sobre uso compasivo de medicamentos (art. 1 a y b disposición ANMAT 840/1995 y arts. 1 y 2 disposición ANMAT 10401/2016)”.
La Corte Suprema de Justicia de la Nación ha establecido una serie de pautas específicas para resolver los conflictos vinculados con casos de enfermedades graves donde están en riesgo la salud y la vida.
“Cabe mencionar además que en casos de enfermedades graves donde están en riesgo la salud y la vida, tal como lo resaltó el a quo, la Corte Suprema ha establecido pautas específicas que integran la materia federal debatida, que no han sido rebatidas por la mutual (Fallos: 329:1638, ‘Reynoso’; 337:471, ‘Duich Dusan’, entre otros)”.